pengobatan selama kehamilan

Abstract

Isu tentang pengobatan selama kehamilan mulai diperhatikan karena fisiologis dari kehamilan mempengaruhi farmakokinetik dari pengobatan yang digunakan dan beberapapengobatan dapat mencapai fetus dan menyebabkan gangguan  (kerusakan ). Mempelajari pengobatan yang aman dalam kehamilan dan laktasi adalah suatu tantangan; jadi Food and Drug Administration (FDA) Amerika membatasi kategori obat beresiko bagi kehamilan, terutama untuk ibu dalam masalaktasi. Pemahaman yang lebih baik pada peran perubahan fisiologis selama kehamilan, fungsi plasenta, efek pengobatan pada fetus dan mekanisme pengangkutan obat  ke payudara ibu menyusui dapat membantu perawat mengajarkan kepada klien mereka baik sebelum masa konsepsi; selama kehamilan dan masa laktasi. Artikel ini memberikan tunjauan literatur baru sehingga perawat dapat lebih memperhatikan prinsip dasar keterlibatan penggunaan obat untuk kehamilan dan wanita menyusui.

Tujuan

Tujuan dari artikel ini adalah untuk memberikan tinjauan literatur baru dan merangkum prinsip dasar keterlibatan  penggunaan obat untuk kehamilan dan wanita menyusui. Perawat dan mahasiswa keperawatan  mencoba secara hati-hati untuk memberikan informasi tentang pengobatan dalam kehamilan dan sering berhadapan dengan peringatan nonspesifik yang menyatakan  ”penggunaan obat selama kehamilan tidak dianjurkan kecuali obat itu mempunyai potensi keuntungan yang lebih jelas daripada potensi resiko terhadap fetus”. Pengetahuan tentang karakteristik fisiologis yang unik pada kehamilan dan masa laktasi dalam hubungan dengan cara pemberian obat dan pengetahuan dari ketersediaan sumber untuk memberikan beberapa informasi diperlukan untuk membantu memberika perawatan yang terbaik.

Pemahaman tentang pengobatan yang digunakan selama kehamilan dan masa laktasi dipengaruhi oleh peristiwa sejarah, termasuk krisis Thalidomide tahun 1960-an dan efek teratogenik yang ditemukan yang dihubungkan dengan penggunaan Diethystibesterol (DES) tahun 1971 (melton,1999).  

Wanita hamil  (atau wanita usia subur) mungkin  menggunakan obat untuk terapi (pengobatan) kondisi kronik seperti epilepsi, hipertensi atau gangguan psikiatrik. Pengobatan mungkin diresepkan untuk mengobati kondisi selama sakit tetapi tidak berhubngan dengan kehamilan seperti ; infeksi saluran pernafasan atas/ nyeri muskuloskeletal. Obat lain yang biasa digunakan untuk pengobatan dengan gangguan yang dihubungkan dengan kehamilan seperti kehamilan preterm, hipertensi yang dipacu oleh kehamilan, untuk meningkatkan kematangan servik/menginduksi kelahiran/untuk mendorong kematangan (maturitas) paru-paru dari fetus yang dilahirkan preterm. Obat yang biasanya banyak digunakan dalam studi Oklahoma (Splinter et al., 1997) adalah vitamin, analgesik, sediaan kalsium dan zat besi serta antibiotik. Pada studi di Eropa (Vigan et al., 1999) obat yang biasanya digunakan adalah intiinfeksi, antimual dan terapi pengobatan aborsi.

Farmakokinetik dalam kehamilan dan laktasi

Perubahan fiisologis dalam kehamilan

Perubahan fisiologis yang unik dalam kehamilan berakibat pada farmakokinetik dari obat yang digunakan oleh wanita hamil. Selama kehamilan, volume plasma wanita meningkat antara 30-50 % dan cardiac output dan rata-rata filtrasi glomerulus juga meningkat sesuai dengan proporsinya. Faktor ini mungkin berkontribusi pada rendahnya konsentrasi beberapa obat saat bersirkulasi (terutama yang di ekskresikan oleh ginjal) pada wanita hamil dan mungkin pada tingkat subterapeutik obat. Peningkatan lemak tubuh selama kehamilan mungkin meningkatkan volume dari distribusi obat yang larut dalam lemak. Penurunan konsentrasi albumin plasma selama kehamilan meningkatkan volume distribusi dari obat yang berikatan dengan protein tinggi seperti antikonvulsan dan selective serotonin reuptake inhibitors (SSRIs) (Yankowitz & Niebyl,2001). Loebstein, Lalkin and Koren (1997) menunjukkan bahwa obat-obat yang tidak berikatan  lebih rentan terhadap peningkatan clearance oleh ginjal dan hati, yang menyeimbangkan efek dari peningkatan distribusi volume. Penurunan waktu pengosongan gaster  yang dihubungkan dengan efek progesteron yang memungkinkan perubahan absorbsi  dari obat, terutama pada trisemester III, perlambatan waktu efek; maka perlu mempersiapkan rute intravena yang tepat untuk pengobatan (Yankowitz & Niebyl, 2001). Mual dan muntah yang dihubungkan dengan kehamilan mungkin juga berefek pada absobsi obat. Kehamilan yang dihubungkan dengan peningkatan pH gaster akan berefek pada absorbsi asam lemah dan basa (Loebstein et al. 1997). Bersamaan dengan hal itu biasanya digunakan obat lain dalam kehamilan seperti antasida dan suplemen nutrisi seperti vitamin, zat besi yang bisa mengikat dan mengionaktivasi beberapa obat (Yankowitz & Niebyl,2001). Absorbsi obat IM secara umum lebih cepat dihubungkan dengan peningkatan aliran darah, yang mempertinggi penyerapan obat secara sistemik dan lamanya tingkat aksi obat. Tapi terdapat pengecualan yaitu terjadi keterlambatan pada kehamilan ketika aliran darah ke ektermitas akan melambat, yang akan berpotensial untuk penurunan absorbsi obat pada area ektremitas (Yankowitz &Niebyl, 2001).  Akhirnya, estrogen dan progesteron mengganggu aktivitas enzim hepar, yang dapat menambah akumulasi obat atau mengurangi pengeluaran dari beberapa obat (Hansen & Yankowitz, 2002). Waktu yang paling mudah  terjadi gangguan pada fetus adalah setelah periode embriogenesis, dimana pada akhir minggu ke-2 sampai minggu ke-8 setelah konsepsi (35-70 hari setelah periode menstruasi terakhir). Paparan oleh teratogen (agen teratogenik) selama masa ini dapat menghasilkan malformasi mayor ( Mis: abnormalitas anggota badan, palatoskisis, dan abnormalitas jantung).

Tranfer obat pada plasenta

Sebagian besar obat dipindahkan dari sirkulasi maternal kepada sirkulasi fetal dengan difusi. Tingkat tranfer tergantung pada konsentrasi  kimia dari obat seperti derajat ikatan kimia, disosiasi ion, daya larut lemak dan berat molekul (Kraemer, 1997). Protein fetal  tampak kurang dalam mengikat obat yang ada daripada protein maternal, dan plasma albumin maternal menurun selama kehamilan, ketika albumin fetal secara progesif meningkat. Hal ini menghasilkan perbedaan konsentrasi yang tergantung pada usia kehamilan. Hanya obat yang tidak berikatan yang mampu untuk melintasi plasenta, oleh karena itu obat-obat yang berikatan (seperti digoxin dan ampicillin  dapat mencapai konsentrasi  lebih tinggi dalam fetus). (Loebstein et al., 1997).

Karena pH fetus biasanya sedikit lebih asam daripada pH maternal, basa lemah lebih mudah melewati plasenta. Meskipun, sekali melintasi plasenta dan membuat kontak dengan keasaman pada darah fetal, molekul ini lebih terion; fenomena ini dikenal sebagai ”ion yang terjebak” (Loebstein et al., 1997). Obat yang larut dalam lemak juga akan lebih dapat melewati membran sel dan kemudian dengan cepat dapat melewati plasenta, sebagai contoh antibiotik dan opiat merupakan obat yang sangat larut dalam lemak dan  cepat melewati plasenta (kraemer, 1997).

Berat molekul obat juga mempengaruhi kemampuan untuk melewati plasenta.  Seperti aturan umum, obat dengan besar  molekul lebih besar juga memiliki berat molekul yang lebih tinggi. Seperti obat dengan beratmolekul rendah ( < 500 g/mol)akan lebih mudah melewati plasenta, ketika dengan berat molekul antara 600-1000 g/mol akan melewati plasenta lebih lambat, beberapa obat dengan berat molekul tinggi(> 1000 g/mol) seperti heparin dan insulin tidak bisa melewati plasenta dengan nilai yang signifikan (Kraemer, 1997).

Transfer obat  transplasenta meningkat pada trisemester 3, ini  dihubungkan dengan peningkatan aliran darah maternal dan plasenta, penurunan ketebalan dan peningkatan daerah permukaaan plasenta. Ion yang terjebak mungkin menghasilkan konsentrasi obat pada fetus yang melebihi konsentrasi obat pada ibu. Walaupun untuk kebanyakan obat konsentrasi darah fetal dijaga antara 50 – 100 % dari konsentrasi darah maternal ( Yankowitz & Niebyl, 2001).

Efek obat yang merugikan pada fetus

Efek  merugikan pada fetus termasuk teratogenesis, perkembangan abnormal /hasil dari defek pada fetus atau mutagenesis dimana dapat menyebabkan perubahan permanen pada material  genetik.  Efek teratogenik termasuk aborsi spontan, abnormalitas struktur atau hambatan pertumbuhan fetal ( larimore & Petrie, 2000).  Efek obat yang merugikan termasuk perubahan tingkah laku karena gangguan neuron, dimana gejalanya tidak muncul segera (Yaffe, 2002). Effek dari obat tergantung pada dosis obat yang dapat mencapai fetus. Dosis ini dipengaruhi oleh dosis maternal, distribusi dari obat pada aliran darah ibu, fungsi plasenta, genetik fetal dan status fisiologis, demikian juga adanya paparan dengan obat lain, kimiawi/lingkungan yang berbahaya (Yankowitz & niebyl, 2001). Faktor lain yang signifikan adalah usia kehamilan pada waktu terpapar. Selama 2 minggu pertama setelah konsepsi, paparan jadi dapat merusak sebagian besar pada embrio (menyebabkan aborsi spontan) atau hanya beberapa  sel (memberi kesempatan pada embrio untuk pulih tanpa ada perkembangan defeks) (Lewis 2000). Waktu yang paling membahayakan untuk fetus adalah saat periode embriogenesis yaitu pada akhir minggu ke-2 sampai minggu ke-8 setelah kosepsi (35-70 hari setelah periode menstruasi terakhir). Paparan dengan teratogen pada waktu ini dapat mengahsilkan malformasi mayor seperti abnormalitas anggota badan, palatoskisis atau abnormalitas jantung (melton, 1999). Setelah periode ini, paparan dapat menyebabkan defisit fungsional atau gangguan pertumbuhan atau lamanya kehamilan (yankowitzt & niebyl, 2001). Efek pada neonatal lebih pada fungsionalnya daripada struktural (misal: penutupan yang tidak sempurna dari duktus arteriosus yang dihubungkan dengan paparan ibuprofen  pada akhir kehamilan )(Melton, 1999). Beberapa obat merupakan kontraindikasi untuk digunakan di semua semester (1-3) pada kehamilan. Misal ACE Inhibitor (digunakan pada terapi hipertensi) telah dihubungkan dengan keterbatasan pertumbuhan intrauterin, oligohidramion, gangguan ginjal fetal (larimore & Petrie, 2000). Isotretinion (Acutane), obat yang biasa diresepkan untuk obat jerawat, merupakan kontraindikasi pada semua trimester saat hamil obat lain secara umum dihindari pada masa kehamilan termasuk wafarin (sebagai koagulan). Sampai saat ini, penggunaan  hipoglikemik oral juga tidak didukung penggunaannya selama kehamilan, tetapi beberapa peneliti baru-baru ini (Langer, Conway, Berkus, Xenakis & Gonzales, 2000) telah mendemonstrasikan keamanan obat ini, dan obat ini sangat berguna untuk terapi diabetes.

Transfer obat ke ASI

Obat-obat dapat diekresikan kedalam ASI, langkah pertama adalah diabsorsinya obat dalam sirkulasi maternal dan kemudian melewati sirkulasi maternal ini masuk kedalam ASI. Konsentrasi  obat pada sirkulasi maternal tergantung dosis, bioavailibilitas sistemik dan distribusi, serta tingkat clearance obat ( Hale, 2000). Sebagian besar faktor ini mempengaruhi pergerakan obat ke dalam ASI. Obat yang mempunyai ikatan protein yang tinggi lebih sedikit yang terlepas dari sirkulasi maternal dan yang ditransfer ke dalam ASI lebih rendah konsentrasinya daripada didalam plasma, dan hanya obat yang tidak terikat protein yang dapat meningggalkan sirkulasi maternal dan masuk kedalam ASI (Hale, 2000). Obat yang larut dalam lemak lebih mudak masuk kedalam ASI daripada obat yang larut dalam air (Loebstein et al, 1997). Karena secara signifikan ASI mempunyai pH yang lebih rendah dari plasma maternal, asam lemah akan terionisasi di plasma maternal dan menurunkan asam lemahke dalam susu, dan basa lemah tidak akan terionisasi dan kemudian akan mencapai tempat dimana banyak asam susu dimana mereka terperangkap. Obat dengan berat molekul besar (mis; heparin, insulin) terlalu besar untuk melewati alveolar acini (jaringan gladula tempat dimana susu disintesisi) (Hale, 2000).

Apakah bayi terpengaruh efek obat dalam ASI tidak terlalu jelas. Obat yang keluar melalui ASI kedalam bayi saat menyusu dimetabolisme dengan cara yang sama seperti minum obat oral. Obat harus melalui traktus gastrointestinal, dimana lingkungan asam (asam lambung) dapat menetralkan banayk obat. Obat lain jarang diabsorbsi secara oral, oleh karena itu jarang pula diabsorbsi kedalam pembuluh darah bayi. Sebagai tambahan banyak obat yang mencapai hepar dan tak pernah mencapai kompartemen plasma; semua masalah absorbsi ini akan memelihara bayi dalam mengurangi efek dari banyak obat (Hale, 2000). Oleh karena itu secara umum beberapa obat yang  dapat diberikan secara aman kepada neonatus mungkin aman pula diberikan selama masa menyusui (Briggs, 2002). Adalah sesuatu yang tidak biasa  apabila proses menyususi dihentikan karena ibu sedang dalam terapi pengobatan. Namun demikian, tingkat konsentrasi obat yang diserap bayi dapat diminimalkan dengan menyusui bayi terlehih dulu sebelum minum obat (Loebstein et al, 1997). Ibu yang sedang menyusui dapat memonitor masalah pada bayi mereka yang dihubungkan dengan penggunaan oabt dan bila masalah pada bayi meningkat, ibu haru menghubungi pemberi pelayanan kesehatan; menghentikan pemberianpengobatan dapat memulihkan masalah (Larimore & Patrie, 2000). Pengobatan saat menyusui dikontrainidikasika hanya pada situasi yang sangat jarang. Beberapa obat seperti lithium secara mutlak di kontraindikasi saat menyusui, tapi membutuhkan pertimbangan penggunaan obat lain yang mungkin lebih aman. (Hale, 2000)

Kesimpulan

Fisiologi kehamilan dan laktasi yang unik merupakan tantangan bagi terapi famaseutik pada gangguan kronik dan akut, an untuk manajemen gejala dari banyaknya keluhan. Pada setiap kasus, resiko baik pada ibu dan fetus atau neonatus harus dipertimbangkan. Data penelitian terbatas karena banyak kesulitan dalam mempelajari efek merugikan dari obat selama kehamilan.

Sumber-sumberyang memberikan data penelitian tentang penggunaan obat dalam kehamilan dan laktasi telah dituliskan dalam artikel ini dan telah direkomendasikan kepada perawat klinik (yang praktik) dan mahasiswa keperawatan. Perawat yang bekerja di banyak tatanan akan menemukan informasi yang berguna untuk konseling, pnekes dan dukungan kepada wanita hamil.

Implikasi perawatan

Karena adanya hambatan dalam informasi nyata tentang penggunaaan obat dalam kehamilan dan karena pabrik-pabrik farmasi memberi peringatan penggunaan obat selama kehamilan, maka banyak klein  dan perawat harus meningkatkan pengetahuan tentang resiko teratogenik yang dihubungkan dengan obat. Karena kecemasan yang dapat dimengerti oleh wanita tentang resiko terhadap bayi yang baru lahir mereka. Ini adalah salah satu hal yang harus dimengerti ketika penyakit mempunyai lebih banyak resiko kepada fetus daripada terapi obat, sebagai salah satu contoh adalah epilepsi, asthma, diabetes atau hipertensi masif. (briggs, 2002).

Perawat berada pada posisi dimana sebagai pemberi informasi dan atau menyakinkan kembali tentang penggunaan terapi dan pengetahuan tentang prinsip dasar dari terapi obat dalam kehamilan dan laktasi dan sumber-sumber yang disediakan untuk mendapatkan informasi yang lebih lengkap akan sangat lebih berharga sebagai sumber untuk memberikan nasehat (Konseling).

Perawat adalah orang yang berkerja dalam bermacam-macam tatanan dapat menggunakan sumber-sumber yang ada untuk memberikan nasehat kepada wanita selama masa prakonsepsi. Karena banyak kehamilan  adalah tak direncanakan, konseling ini harus diberikan kepada semua wanita usia subur. Perawat yang merawat wanita dengan kondisi kronik seperti diabetes, hipertensi/epilepsi seharusnya memperhatikan/memperlajari penelitian-penelitian baru tentang terapi yang tepat untuk kondisi-kondisi kronik saat kehamilan itu dikehendaki. Jika  kehamilan tidak dikehendaki dan obat yang digunakan mungkin merusak/menyerang  perkembangan fetus, informasi ini harus diberitahukan kepada wanita yang bersangkutan dan pertimbangan yang tepat dari pilihan konrasepsi harus dibicarakan. Wanita yang terpapar obat yang mungkin teratogenik dan tidak bermaksud untuk hamil (tidak sengaja hamil) memiliki resiko tertinggi untuk hasil kehamilan yang rendah (Postlethwaite, 2003)

Perawat yang berkerja di tingkat perawatan prenatal mungkin terlibat dalam konseling prekonsepsi dan prenatal harus melakukan diskusi dan mengkaji  riwayat yang menyeluruh tentang penggunaan obat (resep, herbal dan obat-obatan bebas) dengan cermat sehingga dari informasi yang diperoleh dapat ditentukan keuntungan dan resikonya. Misalnya kelompok yang mungkin berisiko adalah remaja yang aktif secara seksual yang mungkin dapat mendapatkan terapi untuk jerawat atau psoriasis (Melton, 1999) atau wanita usia 40-1n yang mendapatkan obat agen antilipemik (Postlethwaite, 2003).

Perawat antepartum mempunyai tugas mengkaji kemungkinan efek samping/efek yang merugikan bagi ibu atau fetus dari obat yang diresepkan selama kehamilan dengan resikotinggi (misal terbutaline/ritodrine) untuk terapi kehamilan prematur.

Perawat perinatal akan mengkaji  riwayat penggunaan obat selama hamil yang dibutuhkan untuk mengkaji efek yang ditimbulkan pada neonatus, misalnya gejala menarik diri mungkin ditunjukkan oleh neonatus dari ibu yang menggunakan methadone (Yankowitz & Neibyl, 2001). Pengetahuan tentang efek terhadap neonatus dari penggunaan obat selama hamil dan saaat melahirkan juga sangat penting (Payton & Brucker, 1999).

Sebagian besar obat yang diresepkan kepada ibu tidak mungkin mempunyai efek yang negatif kepada bayi/suplai ASI (American Academy of pediatricc committe on Drug, 2001), perawat dapat mendukung/membela (menjai advokat) ibu yang sedang menyusui. Nilai dari menyusui untuk ibu dan bayi tidak perlu diperdebatkan (Hale,2000). Menyusui seharusnya tidak dihentikan karena kecemasan dari sebagian dokter dan ibu, dengan tidak adanya bukti bahwa ada rsiko terhadap bayi. Perawat mempunyai posisi klinik untuk mengajarkan, meyakinkan kembali, menuntuk dan mendukung wanita tentang penggunaan  obat pada wanita laktasi.

Perawat mengajarkan bagaimana cara menghindari penggunaan obat secara nonfarmakologis dan terpai termasuk terapi panas/dingin, latihan, diit, relaksasi, masase/intervensi non medis lainnya.

Teratogen tidak terbatas pada obat yang diresepkan/obat bebas. Paparan pada radiasi, alkohol, tembakau atau paparan lingkungan ynag toksik dapat mempengaruhi efek merugikan terhadap fetus ( Stevenson, 1998). Perawat dapat dilibatkan dalam kampanye yang mendukung kepedulian masyarakat tentang resiko dari obat dan zat kimia (termasuk substansinya seperti alkohol dan nikotin) dalam perkembangan fetus, terutama pada trimester I, juga tentang keuntungan dari substasi lain seperti asam folat. Semua perawat yang bekerja dengan wanit usia subur seyogyanya menjadi familiar dengan resiko dari paparan teratogen untuk memberikan konseling saat prekonsepsi dan atau kontrasepsi.