pengkajian askep mata

FORMAT DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN

(PASIEN DEWASA-MEDICAL SURGICAL)

IDENTITAS KLIEN

Nama               : Tn. EC                                   No. Reg.          :

Umur               : 72 tahun                                Tgl. MRS        :

Jenis Kelamin  : ♂                                           Diagnosa         : Ablasio Retina (OS)

Suku/Bangsa   : Ende/Indonesia                                              

Agama             : Katolik

Pekerjaan         : Swasta

Pendidikan      : SMP

Alamat                        : Dukuh Kupang Timur 12 A No.18 Surabaya

Penanggung    : Sendiri

I.          RIWAYAT KEPERAWATAN (NURSING HISTORY)

1.1     Riwayat Sebelum Sakit:

Penyakit berat yang penah diderita   :  Stroke 2 th yl

Obat-obat yang biasa dikonsumsi     : --

Kebiasaan berobat                             : dokter

Alergi                                                 : --

Kebiasaan                                          : merokok (-), minum alkohol (+)

1.2     Riwayat Penyakit Sekarang

Keluhan utama                :  Penglihatan kabur.

Riwayat keluhan utama   : Penglihatan mata kiri kabur sejak 2 bulan yl, timbul tiba-tiba ketika sedang rekreasi di pantai (Bali), semula sinar matahari tampak lebih silau dan seakan melihat suatu kilatan cahaya. Sejak itu, mata kiri hanya bisa melihat goyangan tangan. Pusing (-), sakit kepala (-), mual (-), muntah (-), demam (-)

Riwayat pembedahan      : Operasi katarak mata kiri 1 1/2 tahun yl di RS Kupang.

Keluhan lain                    : Klien menyatakan cemas dengan masalah  penglihatannya, apakah masih dapat pulih kembali.

1.3     Riwayat Kesehatan Keluarga

Genogram:

 

                           

 

1.4     Riwayat Kesehatan Lingkungan : --

1.5     Riwayat Kesehatan Lainnya:

Alat bantu yang dipakai: kacamata

OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

1.6     Keadaan umum : Kesadaran baik, sakit sedang, tirah baring.

1.7     Tanda-tanda vital, TB dan BB:

S     : 36,7 ⁰C (axilla)

N     : 88   x/mnt, teratur, lemah.

TD : 160/90 mmHg, lengan kanan, berbaring

RR : 20   x/mnt, normal

TB   : 160 cm

BB : 59 kg.

1.8     Body Systems:

1.8.1        Pernapasan (B1: Breathing)

Hidung               : tak ada kelainan

Trachea               : tak ada kelainan

Suara tambahan : wheezing (-), ronchi (-), rales (-), crackles (-)

Bentuk dada      : simetris

1.8.2        Cardiovaskuler (B2: Bleeding)

Keluhan              : pusing (-), sakit kepala (-), palpitasi (-), nyeri dada (-), kram kaki (-)

Suara jantung     : S1/S2 normal/murni

1.8.3        Persyarafan (B3: Brain)

Kesadaran           : Composmentis        GCS: E = 4, V = 5, M = 6

Pupil                   : anisokor, OS pupil tidak bulat

Refleks tendon   : normal

Persepsi sensori  : gangguan persepsi-sensori penglihatan

1.8.4        Perkemihan-Eliminasi Uri (B4: Bladder)

Produksi urine    : ± 1500-2000 ml/24 jam;    

Frekuensi            : > 6/hari

Warna                 : kekuningan

Bau                     : biasa

Keluhan              : tidak ada masalah

1.8.5        Pencernaan-Eliminasi Alvi (B5: Bowel)

Mulut dan tenggorok  : fungsi mengunyah baik, fungsi menelan baik, kebersihan mulut baik.

Abdomen                    : bising  usus  (+)/normal,  distensi (-),  nyeri tekan (-), hati/ limpa tidak teraba.

BAB                            :  1 x/hari, padat/semi padat, volume biasa.

Diet                              :  nasi TKTP

1.8.6        Tulang-Otot-Integumen (B6: Bone)

Kemampuan pergerakan sendi   : normal/bebas

Extremitas                                  : tak ada kelainan

Tulang belakang                         : tak ada kelainan

Kulit                                           :

- Warna kulit  : pigmentasi normal

- Akral           : hangat

- Turgor          : baik

1.8.7        Sistem Endokrin

Terapi hormon : --

Karakteristik sex sekunder: normal

Riwayat pertumbuhan dan perkembangan fisik: tidak ada kelainan

1.8.8        Sistem Reproduksi

Laki-laki:

-Kelamin                        : bentuk normal, kebersihan baik.

PSIKOSOSIAL

Sosial/Interaksi:

Dukungan keluarga                                 : aktif

Dukungan kelompok/teman/masyarakat : aktif

Reaksi saat interaksi                                : cukup kooperatif

Spiritual:

Konsep tentang penguasa kehidupan      : Tuhan

Sumber kekuatan/harapan saat sakit        : Tuhan

Ritual agama yang bermakna/berarti/diharapkan saat ini : Kebaktian

Sarana/peralatan/orang yang diperlukan untuk melaksanakan ritual agama yang diharapkan saat ini: Kebaktian

Upaya kesehatan yang bertentangan dengan keyakinan agama: tidak ada

Keyakinan/kepercayaan bahwa Tuhan akan menolong dalam menghadapi situasi sakit saat ini: Ya

Keyakinan/kepercayaan bahwa penyakit dapat disembuhkan: Ya

Persepsi terhadap penyebab penyakit: Cobaan/peringatan

 

PENGKAJIAN DATA FOKUS        OD:                             OS:

1. Visus                                        4/60                             1/300

2. TIO                                          -                                   -

3. Gerakan bola mata, simetris, bebas ke segala arah

4. Segmen anterior

-          Palpebra: spasme (-), ptosis (-), kemerahana (-)

-          Conjungtiva: hiperemi (-), edema (-), perdarahan (-), anemis (-),ikterik (-)

-          Kornea: jernih, test fluoresens tidak dilakukan.

-          Pupil                                                  2,5 mm                        2,5 x 3 mm

-          Lensa                                             keruh                           aphakia

5. Segmen anterior

-          Fundus                  : gelap, terang (tidak dikaji)

-          Papil saraf optik    : tidak dikaji

-          Retina                    : tear, blass, hole, lainnya (tidak dikaji)

PEMERIKSAAN PENUNJANG

- Hasil pemeriksaan laboratorium belum ada

           

TERAPI