Langsung ke konten utama

pengkajian askep mata



FORMAT DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN
(PASIEN DEWASA-MEDICAL SURGICAL)

IDENTITAS KLIEN
Nama               : Tn. EC                                   No. Reg.          :
Umur               : 72 tahun                                Tgl. MRS        :
Jenis Kelamin  : ♂                                           Diagnosa         : Ablasio Retina (OS)
Suku/Bangsa   : Ende/Indonesia                                              
Agama             : Katolik
Pekerjaan         : Swasta
Pendidikan      : SMP
Alamat                        : Dukuh Kupang Timur 12 A No.18 Surabaya
Penanggung    : Sendiri

I.          RIWAYAT KEPERAWATAN (NURSING HISTORY)
1.1     Riwayat Sebelum Sakit:
Penyakit berat yang penah diderita   :  Stroke 2 th yl
Obat-obat yang biasa dikonsumsi     : --
Kebiasaan berobat                             : dokter
Alergi                                                 : --
Kebiasaan                                          : merokok (-), minum alkohol (+)
1.2     Riwayat Penyakit Sekarang
Keluhan utama                :  Penglihatan kabur.
Riwayat keluhan utama   : Penglihatan mata kiri kabur sejak 2 bulan yl, timbul tiba-tiba ketika sedang rekreasi di pantai (Bali), semula sinar matahari tampak lebih silau dan seakan melihat suatu kilatan cahaya. Sejak itu, mata kiri hanya bisa melihat goyangan tangan. Pusing (-), sakit kepala (-), mual (-), muntah (-), demam (-)

Riwayat pembedahan      : Operasi katarak mata kiri 1 1/2 tahun yl di RS Kupang.

Keluhan lain                    : Klien menyatakan cemas dengan masalah  penglihatannya, apakah masih dapat pulih kembali.



1.3     Riwayat Kesehatan Keluarga
Genogram:
 




                           
 





1.4     Riwayat Kesehatan Lingkungan : --

1.5     Riwayat Kesehatan Lainnya:
Alat bantu yang dipakai: kacamata

OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK
1.6     Keadaan umum : Kesadaran baik, sakit sedang, tirah baring.
1.7     Tanda-tanda vital, TB dan BB:
S     : 36,7 0C (axilla)
N     : 88   x/mnt, teratur, lemah.
TD : 160/90 mmHg, lengan kanan, berbaring
RR : 20   x/mnt, normal
TB   : 160 cm
BB : 59 kg.

1.8     Body Systems:
1.8.1        Pernapasan (B1: Breathing)
Hidung               : tak ada kelainan
Trachea               : tak ada kelainan
Suara tambahan : wheezing (-), ronchi (-), rales (-), crackles (-)
Bentuk dada      : simetris
1.8.2        Cardiovaskuler (B2: Bleeding)
Keluhan              : pusing (-), sakit kepala (-), palpitasi (-), nyeri dada (-), kram kaki (-)
Suara jantung     : S1/S2 normal/murni
1.8.3        Persyarafan (B3: Brain)
Kesadaran           : Composmentis        GCS: E = 4, V = 5, M = 6
Pupil                   : anisokor, OS pupil tidak bulat
Refleks tendon   : normal
Persepsi sensori  : gangguan persepsi-sensori penglihatan
1.8.4        Perkemihan-Eliminasi Uri (B4: Bladder)
Produksi urine    : ± 1500-2000 ml/24 jam;    
Frekuensi            : > 6/hari
Warna                 : kekuningan
Bau                     : biasa
Keluhan              : tidak ada masalah
1.8.5        Pencernaan-Eliminasi Alvi (B5: Bowel)
Mulut dan tenggorok  : fungsi mengunyah baik, fungsi menelan baik, kebersihan mulut baik.
Abdomen                    : bising  usus  (+)/normal,  distensi (-),  nyeri tekan (-), hati/ limpa tidak teraba.
BAB                            :  1 x/hari, padat/semi padat, volume biasa.
Diet                              :  nasi TKTP

1.8.6        Tulang-Otot-Integumen (B6: Bone)
Kemampuan pergerakan sendi   : normal/bebas
Extremitas                                  : tak ada kelainan
Tulang belakang                         : tak ada kelainan
Kulit                                           :
- Warna kulit  : pigmentasi normal
- Akral           : hangat
- Turgor          : baik

1.8.7        Sistem Endokrin
Terapi hormon : --
Karakteristik sex sekunder: normal
Riwayat pertumbuhan dan perkembangan fisik: tidak ada kelainan

1.8.8        Sistem Reproduksi
Laki-laki:
-Kelamin                        : bentuk normal, kebersihan baik.

PSIKOSOSIAL
Sosial/Interaksi:
Dukungan keluarga                                 : aktif
Dukungan kelompok/teman/masyarakat : aktif
Reaksi saat interaksi                                : cukup kooperatif

Spiritual:
Konsep tentang penguasa kehidupan      : Tuhan
Sumber kekuatan/harapan saat sakit        : Tuhan
Ritual agama yang bermakna/berarti/diharapkan saat ini : Kebaktian
Sarana/peralatan/orang yang diperlukan untuk melaksanakan ritual agama yang diharapkan saat ini: Kebaktian
Upaya kesehatan yang bertentangan dengan keyakinan agama: tidak ada
Keyakinan/kepercayaan bahwa Tuhan akan menolong dalam menghadapi situasi sakit saat ini: Ya
Keyakinan/kepercayaan bahwa penyakit dapat disembuhkan: Ya
Persepsi terhadap penyebab penyakit: Cobaan/peringatan
 
PENGKAJIAN DATA FOKUS        OD:                             OS:
1. Visus                                        4/60                             1/300
2. TIO                                          -                                   -
3. Gerakan bola mata, simetris, bebas ke segala arah
4. Segmen anterior
-          Palpebra: spasme (-), ptosis (-), kemerahana (-)
-          Conjungtiva: hiperemi (-), edema (-), perdarahan (-), anemis (-),ikterik (-)
-          Kornea: jernih, test fluoresens tidak dilakukan.
-          Pupil                                                  2,5 mm                        2,5 x 3 mm
-          Lensa                                             keruh                           aphakia
5. Segmen anterior
-          Fundus                  : gelap, terang (tidak dikaji)
-          Papil saraf optik    : tidak dikaji
-          Retina                    : tear, blass, hole, lainnya (tidak dikaji)

PEMERIKSAAN PENUNJANG
- Hasil pemeriksaan laboratorium belum ada
           
TERAPI

Komentar

Postingan populer dari blog ini

STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR PIJAT OKSITOSIN

STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR PIJAT OKSITOSIN Pengertian       : Menjaga kebersihan dan menjaga kelancaran aliran ASI Tujujuan           : 1.       Menjaga atau memperlancar ASI 2.       Mencegah terjadinya infeksi Indikasi           : Ibu yang mempunyai bayi dan memberikan ASI secara eksklusif Prosedur           : A.     Persiapan alat 1.       Alat-alat a.        Kursi b.       Meja c.        Minyak kelapa d.       BH kusus untuk menyusui e.        Handuk 2.       Persiapan perawat a.        Menyiapkan alat dan mendekatkanya ke pasien b.       Membaca status pasien c.        Mencuci tangan 3.       Persiapan lingkungan a.        Menutup ordien atau pintu b.       Pastikan prifaci pasien terjaga B.      Bantu ibu secara pesikologis 1.       Bangkitkan rasa percaya diri 2.       Cobalah membantu mengurangi rasa sakit dan rasa takut 3.       Bantu pasien agar mempunyai pikiran dan perasaan baik tentang bayinya C.      Pelaksanaan 1.       Perawat mencuci tangan 2.       Menstimuli

STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR ( SOP ) OCCLUSIVE DRESSING

STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR ( SOP ) OCCLUSIVE DRESSING Pengertian :      Teknik perawatan lukadengan cara menutup lukan dan memberi cairan, nutrisi dan antiseptik dengan drip selama 24 jam terus menerus Tujuan : 1.       Untuk mencegah infeksi 2.       Mempertahankan kelembaban 3.       Merangsan pertumbuhan jaringan baru 4.       Mengurangi nyeri 5.       Mengurangi terjadinya jaringan parut Indikasi : 1.       Ulkus varikosus 2.       Ulkus strasis 3.       Ulkus kronis Perosedur pelaksanaan A.     Tahap pra interkasi 1.       Persiapan alat a.        Kain kasa steril b.       Verban gulung c.        Larutan untuk drip yang terdiri dari : Nacl 0,9%, 325 cc, glukosa 40%, 125 cc dan betadin10%, 50cc d.       Trofodermin cream e.        Antibiotika tropical f.        Ganti verban set g.       Infus set h.       Pengalas i.         Sarung tangan j.         Gunting k.       Bengkok l.         Hipavix atau plester m.     Pelastik penutup ( tipis, putih dan transparan ) n.       Standar

STANDAR OPERASIONAL PEROSEDUR MEMASANG OGT (ORAL GASTRIC TUBE)

STANDAR OPERASIONAL PEROSEDUR MEMASANG OGT (ORAL GASTRIC TUBE) A.     Pengertian Melakukan pemasanga selang dari rongga mulut sampai kelambung pada bayi atau anak B.      Indikasi 1.       Pasien dengan masalah salauran pencernaan atas (stenosis esoagus, tumor mulit atau faring atau juga esofagus dll) 2.       Pasien yang tidak mampu menelan 3.       Pasien pasca operasi pada hidung faring atau esofagus C.      Tujuan 1.       Memasukan makanan cair atau obat-obatan cair atau padat yang dicairkan 2.       Mengeluarkan cairan atau isi lambung dan gas yang ada dalam lambung 3.       Mengirigasi lambung karena perdarahan atau keracunan dalam lambung 4.       Mencegah atau mengurangi mual dan muntah setelah pembedahan atau terauma 5.       Mengambil spesemen dalam lambung untuk pemeriksaan laboratorium D.     Persiapan alat a.        Bak troli yang berisi : 1.       OGT No 5 atau 8 (untuk anak yang lebih kecil) 2.       Sudip lidah (tongue spatel) 3.       Sepasang sarung tangan 4.