FORMAT DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN
(PASIEN DEWASA-MEDICAL SURGICAL)
IDENTITAS KLIEN
Nama : Tn. EC No. Reg. :
Umur : 72 tahun Tgl. MRS :
Jenis Kelamin : ♂ Diagnosa : Ablasio Retina (OS)
Suku/Bangsa : Ende/Indonesia
Agama : Katolik
Pekerjaan : Swasta
Pendidikan : SMP
Alamat : Dukuh Kupang Timur 12 A No.18 Surabaya
Penanggung : Sendiri
I. RIWAYAT KEPERAWATAN (NURSING HISTORY)
1.1 Riwayat Sebelum Sakit:
Penyakit berat yang penah diderita : Stroke 2 th yl
Obat-obat yang biasa dikonsumsi : --
Kebiasaan berobat : dokter
Alergi : --
Kebiasaan : merokok (-), minum alkohol (+)
1.2 Riwayat Penyakit Sekarang
Keluhan utama : Penglihatan kabur.
Riwayat keluhan utama : Penglihatan mata kiri kabur sejak 2 bulan yl, timbul tiba-tiba ketika sedang rekreasi di pantai (Bali), semula sinar matahari tampak lebih silau dan seakan melihat suatu kilatan cahaya. Sejak itu, mata kiri hanya bisa melihat goyangan tangan. Pusing (-), sakit kepala (-), mual (-), muntah (-), demam (-)
Riwayat pembedahan : Operasi katarak mata kiri 1 1/2 tahun yl di RS Kupang.
Keluhan lain : Klien menyatakan cemas dengan masalah penglihatannya, apakah masih dapat pulih kembali.
1.3 Riwayat Kesehatan Keluarga
Genogram:
![]() | |||
![]() | |||




![]() | |||||
![]() | |||||
![]() |
1.4 Riwayat Kesehatan Lingkungan : --
1.5 Riwayat Kesehatan Lainnya:
Alat bantu yang dipakai: kacamata
OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK
1.6 Keadaan umum : Kesadaran baik, sakit sedang, tirah baring.
1.7 Tanda-tanda vital, TB dan BB:
S : 36,7 0C (axilla)
N : 88 x/mnt, teratur, lemah.
TD : 160/90 mmHg, lengan kanan, berbaring
RR : 20 x/mnt, normal
TB : 160 cm
BB : 59 kg.
1.8 Body Systems:
1.8.1 Pernapasan (B1: Breathing)
Hidung : tak ada kelainan
Trachea : tak ada kelainan
Suara tambahan : wheezing (-), ronchi (-), rales (-), crackles (-)
Bentuk dada : simetris
1.8.2 Cardiovaskuler (B2: Bleeding)
Keluhan : pusing (-), sakit kepala (-), palpitasi (-), nyeri dada (-), kram kaki (-)
Suara jantung : S1/S2 normal/murni
1.8.3 Persyarafan (B3: Brain)
Kesadaran : Composmentis GCS: E = 4, V = 5, M = 6
Pupil : anisokor, OS pupil tidak bulat
Refleks tendon : normal
Persepsi sensori : gangguan persepsi-sensori penglihatan
1.8.4 Perkemihan-Eliminasi Uri (B4: Bladder)
Produksi urine : ± 1500-2000 ml/24 jam;
Frekuensi : > 6/hari
Warna : kekuningan
Bau : biasa
Keluhan : tidak ada masalah
1.8.5 Pencernaan-Eliminasi Alvi (B5: Bowel)
Mulut dan tenggorok : fungsi mengunyah baik, fungsi menelan baik, kebersihan mulut baik.
Abdomen : bising usus (+)/normal, distensi (-), nyeri tekan (-), hati/ limpa tidak teraba.
BAB : 1 x/hari, padat/semi padat, volume biasa.
Diet : nasi TKTP
1.8.6 Tulang-Otot-Integumen (B6: Bone)
Kemampuan pergerakan sendi : normal/bebas
Extremitas : tak ada kelainan
Tulang belakang : tak ada kelainan
Kulit :
- Warna kulit : pigmentasi normal
- Akral : hangat
- Turgor : baik
1.8.7 Sistem Endokrin
Terapi hormon : --
Karakteristik sex sekunder: normal
Riwayat pertumbuhan dan perkembangan fisik: tidak ada kelainan
1.8.8 Sistem Reproduksi
Laki-laki:
-Kelamin : bentuk normal, kebersihan baik.
PSIKOSOSIAL
Sosial/Interaksi:
Dukungan keluarga : aktif
Dukungan kelompok/teman/masyarakat : aktif
Reaksi saat interaksi : cukup kooperatif
Spiritual:
Konsep tentang penguasa kehidupan : Tuhan
Sumber kekuatan/harapan saat sakit : Tuhan
Ritual agama yang bermakna/berarti/diharapkan saat ini : Kebaktian
Sarana/peralatan/orang yang diperlukan untuk melaksanakan ritual agama yang diharapkan saat ini: Kebaktian
Upaya kesehatan yang bertentangan dengan keyakinan agama: tidak ada
Keyakinan/kepercayaan bahwa Tuhan akan menolong dalam menghadapi situasi sakit saat ini: Ya
Keyakinan/kepercayaan bahwa penyakit dapat disembuhkan: Ya
Persepsi terhadap penyebab penyakit: Cobaan/peringatan
PENGKAJIAN DATA FOKUS OD: OS:
1. Visus 4/60 1/300
2. TIO - -
3. Gerakan bola mata, simetris, bebas ke segala arah
4. Segmen anterior
- Palpebra: spasme (-), ptosis (-), kemerahana (-)
- Conjungtiva: hiperemi (-), edema (-), perdarahan (-), anemis (-),ikterik (-)
- Kornea: jernih, test fluoresens tidak dilakukan.
- 
Pupil 2,5 mm 2,5 x 3 mm


- Lensa keruh aphakia
5. Segmen anterior
- Fundus : gelap, terang (tidak dikaji)
- Papil saraf optik : tidak dikaji
- Retina : tear, blass, hole, lainnya (tidak dikaji)
PEMERIKSAAN PENUNJANG
- Hasil pemeriksaan laboratorium belum ada
TERAPI
Komentar
Posting Komentar
askep45.com