LP IBS Laminektomi

Diagnosa medis : HNP L4-L5
DI RUANG PERSIAPAN OPERASI: (TAHAP PRE OPERASI)
Data Fokus:
Keluhan utama saat masuk RS: kedua tungkai lemah dan terasa nyeri dan kesemutan.
RPS: ± 3 tahun yang lalu klien pernah loncat dan jatuh, saat itu terasa cleng pada tubuhnya, selanjunya tidak dirasakan apa-apa. ± 3 bulan yang lalu klien pernah jatuh terduduk akibat naik tanggul setinggi ± 3 meter untuk menyebrang sungai, dan saat itu sambil menggendong anaknya. Hanya sakit sejenak dan sembuh sendiri. 15 hari yang sebelum masuk RS klien mengangkat gabah, dan kembali terasa cleng pada tubuhnya, pada telapak kaki kiri terasa linu dan merambat keatas, lalu dia berobat ke mantri dikasih obat kemudian sembuh, tetapi keluhannya ini hilang timbul. Sakitnya timbul kira-kira 1 menit kemudian hilang sendiri dan muncul kembali setiap 3 menit. Nyeri dirasa terutama malam hari dan tidak hilang waktu beristirahat. ± 8 HSMRS (hari Sabtu) klien merasa nyeri sekali sampai tidak bisa tidur dan saat itu diobati dengan jahe yang diparut. Hari minggu kesemutan dan pegel pada kaki kiri, tidak sembuh-sembuh akhirnya sampai kram. Klien kemudian berobat ke RS PKU Kutoarjo dan mondok selama 2 hari dapat obat suntik, obat minum dan roentgen. Selama dirawat kencing keluar menetes tidak terasa, bab tidak bisa, kemudian APS. 6 hari SMRS tungkai bawah kanan terasa nyeri diikuti kelemahan ditungkai kanan. 4 hari SMRS klien kontrol di RS Purworejo (ke ahli syaraf) dirujuk Ke RSS. Selama di rumah nyeri berkurang, kesemutan masih terasa di kedua tungkai, tidak kuat untuk berjalan, kencing normal, bab tidak bisa. Obat yang didapat di RS PKU amoxisilin 3 x 500 mg, fargesik 3 x 500 mg, lapibal 2 x 500 mg, megatic 2 x 50 mg, valisambe 1 x 5 mg (malam). Hari senin 22-8-2005 pasien berobat ke RSS dan mondok atas rujukan RSU Purworejo dengan DX LBP suspek HNP.
RPD: riwayat flek/TB (+), minum obat OAT selama 6 bulan sudah 3 tahun yang lalu. Riwayat jatuh terduduk (+) 3 bulan yang lalu. Demam (-).
Data subyektif:
 Klien mengatakan terasa kesemutan di kedua tungkainya, dan di pantat tidak terasa yang muncul ± 12 hari yll. Pada pangkal paha kanan terasa sakit
 Klien menanyakan nanti operasinya berapa lama?
 Klien menyatakan bahwa ia sudah mantap menjalani operasi, tetapi masih merasa takut.
Data obyektif:
 Klien dengan HNP L4-L5 dan dijadwalkan operasi jam 8.30 WIB.
 Kesadaran: compos mentis, Wajah klien nampak tegang
 TB: 165 cm, BB: 55 kg
 TD 120/90 mmHg, Nadi 80 x/m, R 20 x/m, suhu: 36.60C.
 Kemampuan penglihatan normal
 Mulut: gigi palsu (-)
 Riwayat alergi (-)
 Berjalan dibantu
Analisa Data

No Data Masalah Penyebab
Ds:
 Klien mengatakan terasa kesemutan di kedua tungkainya, dan di pantat tidak terasa yang muncul ± 12 hari yll. Pada pangkal paha kanan terasa sakit
Do:
 Klien dengan HNP L4-L5.
 TD 120/90 mmHg, Nadi 80 x/m, R 20 x/m.
 Berjalan dibantu Nyer akut Agen injuri fisik

Ds:
 Klien menanyakan nanti operasinya berapa lama?
 Klien menyatakan bahwa ia sudah mantap menjalani operasi, tetapi masih merasa takut.
Do:
 Wajah klien nampak tegang
 TD 120/90 mmHg, Nadi 80 x/m, R Cemas Krisis situasional

Asuhan keperawatan

Dx kep./ mslh kolaborasi Tujuan Intervensi Implementasi Evaluasi
Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri: fisik NOC: Kontrol nyeri,
Setelah diberi penjelasan selama 5 menit diharapkan kenyamanan pasien meningkat
Indikator:
 Menggunakan skala nyeri untuk mengidentifikasi tingkat nyeri
 Klien menyatakan nyeri berkurang
 Klien mampu istirahan/tidur
 Menggunakan tekhnik non farmakologi NIC:
a. Manajement nyeri
Aktifitas:
1. Lakukan penilaian terhadap nyeri, lokasi, karakteristik dan faktor-faktor yang dapat menambah nyeri
2. Amati isyarat non verbal tentang kegelisaan
3. Fasilitasi lingkungan nyaman
4. Berikan obat anti sakit
5. Bantu pasien menemukan posisi nyaman
6. Anjurkan klien penggunaan tehnik relaksasi
b. Kelola analgetik
c. Terapi relaksasi
d. Manajemen lingkungan
Tgl 31-8-2005
Jam 09.00
- Menganjurkan klien untuk nafas dalam melalui hidung dan mengeluarkannya perlahan-lahan melalui mulut.
- Membantu pasien menemukan posisi yang nyaman
S:
O:
A:
P: Jam 9.15
Klien mengatakan sakitnya tidak begitu nyeri, tetapi kalau untuk bergerak pada pangkal paha kanan terasa nyeri. Tetapi kesemutannya tetap terasa Kalau sedang tidak beraktifitas seperti ini skala 2-3
Klien terlihat lebih santai, tidak menahan sakit
Masalah teratasi sebagain
Amati isyarat non verbal tentang kegelisahan klien
Cemas berhubungan dengan krisis situasional NOC: kontrol kecemasan dan coping,
setelah diberi penjelasan selama 5 menit diharapkan klien mampu mengatasi cemas dg:
Indikator:
Ps mampu:
 Mengungkapkan cara mengatasi cemas
 Mampu menggunakan coping
 Klien tidak tampak tegang dan ketakutan
NIC: Penurunan kecemasan
Aktifitas:
1. Bina Hub. Saling percaya
2. Prosedur
3. Hargai pengetahuan pasien tentang penyakitnya
4. Bantu pasien untuk mengefektifkan sumber support
Tgl 31-8-2005
Jam 09.10
- Mendampingi klien sebelum masuk kamar operasi
- Menjelaskan prosedur tindakan kepada klien
- Menganjurkan klien untuk berdzikir/berdoa agar klien merasa lebih tenang dan pelaksanaan operasi juga berjalan dengan lancar.
S:
O:
A:
P: Jam 09.18
Klien mengatakan merasa senang ditemani, dan menanyakan apakan ibu juga ikut membantu didalam?
Klien terlihat lebih santai. Klien terlihat melaukan dzikir
Masalah teratasi sebagian
Pindahkan klien ke OK


DI RUANG OPERASI: (TAHAP INTRA OPERASI)
Laporan intra operasi:
 Persiapan:
- Alat-alat disiapkan
- Pasien dipindahkan dari brancard ke meja operasi
- Dipasang infus pada tangan kanan
- Dipasang DC
- Dipasang negatif plate pada kaki
- Klien dipasang monitor: TD 127/86 mmHg, nadi 90 x/m, RR 28 x/m, SaO2 97%
- Pasien diposisikan pronasi
- Instrumentator dan operator mencuci tangan secara steril lalu mengenakan jas operasi dan sarung tangan.
 Pelaksanaan operasi mulai jam 09.30,
- Klien diintubasi dengan ET No 7,5 kemudian dilakukan general anestesi
- Klien nafas spontan, RR 34 x/m, pemeliharaan dipasang O2 nasal kanul 4 liter/menit
- Dalam stadium anastesi dilakukan aseptik dan antiseptik medan operasi: diolesi aseton → hibitan 0,5 % → alkohol 79 % → betadin 10 % → diberikan anestesi lokal dengan lidokain 3 ampul + adrenalin Uuntuk mencegah perdarahan) →digambar untuk memberikan tanda yang akan dilakukan insisi.
- Dipasang linen (doek biasa) pada 4 sisi, difiksasi dengan doek klem selanjutnya ditutup/dipasang doek lubang besar.
- Operasi dimulai dengan melakukan insisi pada daerah lumbal 4-5
- Dilakukan hemi laminortomi (memotong daerah tepi lumbal)
- Control perdarahan → perdarahan disuction, jumlah perdarahan 150 cc.
- Instrumen, kassa dan jarum bekas pakai dihitung untuk memastikan tidak ada yang tertinggal dalam tubuh klien.
- Luka operasi dijahit lapis demi lapis
- Daerah area operasi dibersihkan dengan Nacl 0,9%
- Doek lubang diangkat, doek klem dilepaskan, 4 doek biasa diangkat.
- Luka bekas operasi diolesi betadin → diberi sufratul → ditutup dengan kasa steril → diplester.
- TD 119 mmHg, nadi 83 x/m, rr 32 x/m, Sao2 98 %
 Jam 11.00 WIB
- Operasi selesai, mesin anestesi dimatikan dan ET dilepaskan
- Klien dipindahkan ke brancard dan dipindahkan ke RR

Analisa Data

No Data Masalah Penyebab
1 Ds: -
Do:
 Dilakukan insisi di darah lumbal 4-5 (laminortomi)
 Dipasang infuse pada lengan kanan
 Dipasang DC Resiko infeksi Prosedur invasif: pembedahan, infus, DC

2 Ds: -
Do:
 Dilakukan anestesi general Resiko cedera Gangguan persepsi sensori karena anestesi
3 Ds: -
Do:
 Dilakukan insisi pada lumabl 4-5 PK: perdarahan -
4 Ds: -
Do:
 Suhu ruang 20-240 C Resiko hipotermi Berada diruangan yang dingin
5 Ds: -
Do:
 Keadaan intra operasi Pk: Syok -

Asuhan keperawatan

Dx kep./ mslh kolaborasi Tujuan Intervensi Implementasi Evaluasi
Resiko infesi, dengan faktor resiko: Prosedur invasif: pembedahan, infus, DC
NOC: Kontrol infeksi
Selama dilakukan tindakan operasi tidak terjadi transmisi agent infeksi.
Indikator:
 Alat dan bahan yang dipakai tidak terkontaminasi
NIC: kontrol infeksi intra operasi
Aktifitas:
1. gunakan pakaian khusus ruang operasi
2. Pertahankan prinsip aseptic dan antiseptik

Tgl 31-8-2005
Jam 09.30
- Mencuci tangan secara steril, mengenakan gaun steril dan sarung tangan steril
- Memastikan daerah operasi telah dilakukan disinfektan
- Menampung cairan sisa dan darah pada tempatnya
S:
O:
A:
P: -
prinsip steril dipertahankan
masalah tidak terjadi
Lakukan perawatan luka operasi dan tindakan invasive lain secara steril
Resiko cedera dengan faktor resiko: Gangguan persepsi sensori karena anestesi NOC: control resiko
Indicator: tidak terjadi injuri NIC: surgical precousen
Aktifitas:
1. Tidurkan klien pada meja operasi dengan posisi sesuai kebutuhan
2. Monitor penggunaan instrumen, jarum dan kasa
3. Pastikantidak ada instrumen, jarum atau kasa yang tertinggal dalam tubuh klien - Mengamankan klien pada meja operasi sesuai kebutuhan
- Menghitung instrumen, jarum dan kassa yang digunakan S:
O:
A:
P: -
instrumen, jarum dan kassa yang digunakan berjumlah sama dengan yang dipersiapkan
Tidak terjadi injuri.
Cegah injuri post operasi

PK: perdarahan Perawat akan menangani atau mengurangi komplikasi dari perdarahan 1. Pantau jumlah perdarahan yang keluar melalui daerah pembedahan
2. Pantau TTV secara teratur terutama TD dan nadi - Memantau jumlah perdarahan yang keluar melalui pembedahan.
- Memantau TTV secara teratur S:
O:
A:
P: -
jumlah perdarahan ±150 cc.
Tidak terjadi komplikasi perdarahan
Lanjutkan pemantauan perdarahan post operasi

Resiko hipotermi dengan faktor resiko: Berada diruangan yang dingin NOC: control temperature
Criteria:
 Temperature ruangan nyaman
 Tidak terjadi hipotermi
NIC: pengaturan temperature: intraoperatif
Aktivitas:
 Atur suhu ruangan yang nyaman
 Lindungi area diluar wilayah operasi - Melindungi tubuh klien di luar wilayah operasi dengan selimut.
- Memantau kondisi klien dari kedinginan.
- Menggantikan selimut yang basah setelah operasi selesai
S:
O:
A:
P: -
Klien tidak menggigil.
Hipotermi tidak terjadi
Lanjutkan pemantauan post operasi
PK: syok  Perawat menangani dan meminimalkan terjadinnya syok
1. Pantau pemasukan dan pengeluaran cairan
2. Pantau tanda dan gejala syok seperti peningkatan nadi disertai TD atau sedikitnya menurun, peningkatan RR, sianosis, penurunan SaO2
3. Pantau tempat pembedahan terhadap perdarahan
- Bersama anestesi memantau aliran infuse
- Memantau TTV secara teratur.
- Memantau keluarnya perdarahan melalui luka operasi. S:
O:
A:
P: -
TD:117/75 mmHg,
N 80x/m,
RR 32x/m, SaO2 98%
Tidak ada tanda-tanda syok.
Lanjutkan pemantauan post operasi
DI RUANG ULIH SADAR (RR): (TAHAP POST OPERASI)
Data Fokus:
Klien tiba di RR jam 11.05. klien masih dalam pengaruh anestesi, belum sadar penuh GCS: E3 V3 M6. klien dapat menggerakkan tangan atas perintah, bisa bernafas dalam, tensi stabil, kesadaran mulai pulih (dapat dibangunkan), warna kulit pucat, score post anestesi 7.
Score Post Operasi: 7
Analisa Data
No Data Masalah Penyebab
1 Ds: -
Do:
 Klien belum sadar penuh, GCS: 12 Resiko cedera Gangguan persepsi sensori karena anestesi
2 Ds: -
Do:
 Suhu ruang 20-240 C Resiko hipotermi Berada diruangan yang dingin
Asuhan keperawatan
Dx kep./ mslh kolaborasi Tujuan Intervensi Implementasi Evaluasi
Resiko cedera dengan faktor resiko: Gangguan persepsi sensori karena anestesi NOC: control resiko
Indicator: tidak terjadi injuri NIC: surgical precousen
Aktifitas:
1. Tempatkan klien pada brancard dengan posisi yang nyaman
2. Pasang restrain di sisi kanan kiri klien untuk menjaga keamanan klien Tgl 31-8-2005
Jam 11.10
- Menempatkan klien pada brancard dengan posisi yang nyaman
- Memasang restrain di sisi kanan kiri klien untuk menjaga keamanan klien
S:
O:
A:
P: Tgl 31-8-2005
Jam 11.27
TD:117/75 mmHg,
N 80x/m,
RR 32x/m, SaO2 98%
Tidak terjadi injuri
Lanjutkan pemantauan pasien sampai pengaruh anestesi hilang
Resiko hipotermi dengan faktor resiko: Berada diruangan yang dingin NOC: control temperature
Criteria:
 Temperature ruangan nyaman
 Tidak terjadi hipotermi
NIC: pengaturan temperature: intraoperatif
Aktivitas:
 Atur suhu ruangan yang nyaman
 Lindungi tubuh pasien dari kedinginan - Menyelimuti tubuh klien
- Memantau kondisi klien dari kedinginan.
S:
O:
A:
P: -
Klien tidak menggigil.
Hipotermi tidak terjadi
Lanjutkan pemantauan post operasi