ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. T
DENGAN CKD DI RUANG BOUGENVILE 4
RSUP DR. SARDJITO
YOGYAKARTA
Disusun oleh :
1. ELFIRA AMALIA (1307017)
2. TRI KARYANI (1307063)
YAYASAN KEPERAWATAN YOGYAKARTA
AKADEMI KEPERAWATAN “YKY”
YOGYAKARTA
2010
LEMBAR PENGESAHAN
ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. T
DENGAN CKD DI RUANG BOUGENVILE 4
RSUP DR. SARDJITO
YOGYAKARTA
Telah disetujui dan disahkan pada :
Hari :
Tanggal :
Mengetahui
Pembimbing Lapangan Pembimbing Akademik
Praktikan
Elfira Amalia Tri Karyani
BAB I
TINJAUAN TEORI
A. PENGERTIAN
Gagal ginjal kronik (GGK) biasanya akibat akhir dari kehilangan fungsi ginjal lanjut secara bertahap (Doenges, 1999; 626). Gagal ginjal kronis atau penyakit renal tahap akhir (ESRD) merupakan gangguan fungsi renal yang progresif dan irreversible dimana kemampuan tubuh gagal untuk mempertahankan metabolisme dan keseimbangan cairan dan elektrolit,menyebabkan uremia (retensi urea dan sampah nitrogen lain dalam darah). (Brunner & Suddarth, 2001; 1448).
Gagal ginjal kronik merupakan perkembangan gagal ginjal yang progresif dan lambat,biasanya berlangsung beberapa tahun. (Price, 1992; 812).
B. ETIOLOGI
GGK termasuk glomerulonefritis, infeksi kronis, penyakit vaskuler (nefrosklerosis), proses obstruksi (kalkuli), penyakit kolagen (lurissutemik), agen nefrotik (amino glikosida), penyakit endokrin (diabetes). (Doenges, 1999; 626)
Penyebab GGK menurut Price, 1992; 817, dibagi menjadi delapan kelas, antara lain:
1. Infeksi misalnya pielonefritis kronik
2. Penyakit peradangan misalnya glomerulonefritis
3. Penyakit vaskuler hipertensif misalnya nefrosklerosis benigna, nefrosklerosis maligna, stenosis arteria renalis
4. Gangguan jaringan penyambung misalnya lupus eritematosus sistemik, poliarteritis nodosa,sklerosis sistemik progresif
5. Gangguan kongenital dan herediter misalnya penyakit ginjal polikistik,asidosis tubulus ginjal
6. Penyakit metabolik misalnya DM,gout,hiperparatiroidisme,amiloidosis
7. Nefropati toksik misalnya penyalahgunaan analgesik,nefropati timbal
8. Nefropati obstruktif misalnya saluran kemih bagian atas: kalkuli neoplasma, fibrosis netroperitoneal. Saluran kemih bagian bawah: hipertropi prostat, striktur uretra, anomali kongenital pada leher kandung kemih dan uretra.
C. PATOFISIOLOGI
Perjalanan umum GGK melalui 3 stadium:
1. Stadium I : Penurunan cadangan ginjal
a. Kreatinin serum dan kadar BUN normal
b. Asimptomatik
c. Tes beban kerja pada ginjal: pemekatan kemih, tes GFR
2. Stadium II : Insufisiensi ginjal
a. Kadar BUN meningkat (tergantung pada kadar protein dalam diet)
b. Kadar kreatinin serum meningkat
c. Nokturia dan poliuri (karena kegagalan pemekatan)
Ada 3 derajat insufisiensi ginjal:
a. Ringan
40% - 80% fungsi ginjal dalam keadaan normal
b. Sedang
15% - 40% fungsi ginjal normal
c. Kondisi berat
2% - 20% fungsi ginjal normal
3. Stadium III: gagal ginjal stadium akhir atau uremia
a. Kadar ureum dan kreatinin sangat meningkat
b. Ginjal sudah tidak dapat menjaga homeostasis cairan dan elektrolit
c. Air kemih/urin isoosmotis dengan plasma, dengan BJ 1,010
Patofisiologi umum GGK :
Hipotesis Bricker (hipotesis nefron yang utuh)
“Bila nefron terserang penyakit maka seluruh unitnya akan hancur, namun sisa nefron yang masih utuh tetap bekerja normal”
Jumlah nefron turun secara progresif
↓
Ginjal melakukan adaptasi (kompensasi)
-sisa nefron mengalami hipertropi
-peningkatan kecepatan filtrasi, beban solute dan reabsorbsi
tubulus dalam tiap nefron, meskipun GFR untuk seluruh massa nefron menurun di bawah normal
↓
Kehilangan cairan dan elektrolit dpt dipertahankan
↓
Jk 75% massa nefron hancur
Kecepatan filtrasi dan bebab solute bagi tiap nefron meningkat
↓
Keseimbangan glomerulus dan tubulus tidak dapat dipertahankan
↓
Fleksibilitas proses ekskresi & konversi solute &air ↓
Sedikit perubahan pada diit mengakibatkan keseimbangan terganggu
↓
Hilangnya kemampuan memekatkan/mengencerkan kemih
BJ 1,010 atau 2,85 mOsml (= konsentrasi plasma)
↓
poliuri, nokturia
nefron tidak dapat lagi mengkompensasi dgn tepat
terhadap kelebihan dan kekurangan Na atau air
Toksik Uremik
Gagal ginjal tahap akhir
↓
↓GFR
Kreatinin ↑ Prod. Met. Prot. Tertimbun ↑ phosphate serum
Dalam darah ↓ kalsium serum
Sekresi parathormon
Tubuh tdk berespon dgn N
Kalsium di tulang ↓
Met.aktif vit D↓
Perub.pa tulang/osteodistrofi ginjal
D. TANDA DAN GEJALA
1. Hematologik
Anemia normokrom, gangguan fungsi trombosit, trombositopenia, gangguan lekosit.
2. Gastrointestinal
Anoreksia, nausea, vomiting, fektor uremicum, hiccup, gastritis erosiva.
3. Syaraf dan otot
Miopati, ensefalopati metabolik, burning feet syndrome, restless leg syndrome.
4. Kulit
Berwarna pucat, gatal-gatal dengan eksoriasi, echymosis, urea frost, bekas garukan karena gatal.
5. Kardiovaskuler
Hipertensi, nyeri dada dan sesak nafas, gangguan irama jantung, edema.
6. Endokrin
Gangguan toleransi glukosa, gangguan metabolisme lemak, gangguan seksual, libido, fertilitas dan ereksi menurun pada laki-laki, gangguan metabolisme vitamin D.
E. KLASIFIKASI
Sesuai dengan test kreatinin klirens, maka GGK dapat di klasifikasikan menjadi 4, dengan pembagian sebagai berikut:
1. 100-76 ml/mnt, disebut insufisiensi ginjal berkurang.
2. 75-26 ml/mnt, disebut insufisiensi ginjal kronik.
3. 25-5 ml/mnt, disebut gagal ginjal kronik.
4. < 5 ml/mnt, disebut gagal ginjal terminal.
F. KOMPLIKASI
1. Hipertensi.
2. Infeksi traktus urinarius.
3. Obstruksi traktus urinarius.
4. Gangguan elektrolit.
5. Gangguan perfusi ke ginjal
G. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Radiologi
Ditujukan untuk menilai keadaan ginjal dan menilai derajat dari komplikasi yang terjadi.
2. Foto polos abdomen untuk menilai bentuk dan besar ginjal (batu a/ obstruksi)
Dehidrasi akan memperburuk keadaan ginjal oleh sebab itu penderita diharapkan tidak puasa.
3. IVP (Intra Vena Pielografi) untuk menilai sistem pelviokalises dan ureter
Pemeriksaan ini mempunyai resiko penurunan faal ginjal pada keadaan tertentu, misalnya : usia lanjut, DM, dan Nefropati Asam Urat.
4. USG untuk menilai besar dan bentuk ginjal, tebal parenkim ginjal, kepadatan parenkim ginjal, antomi sistem pelviokalises, ureter proksimal, kandung kemih serta prostat.
5. Renogram untuk menilai fungsi ginjal kanan dan kiri, lokasi dari gangguan (vaskuler, parenkim, ekskresi ), serta sisa fungsi ginjal.
6. Pemeriksaan radiologi jantung untuk mencari kardiomegali, efusi perikardial.
7. Pemeriksaan Radiologi tulang untuk mencari osteodistrofi (terutama untuk falanks jari), kalsifikasi metastasik.
8. Pemeriksaan radilogi paru untuk mencari uremik lung; yang terkhir ini dianggap sebagai bendungan.
9. Pemeriksaan Pielografi Retrograd bila dicurigai obstruksi yang reversibel.
10. EKG untuk melihat kemungkinan :hipertropi ventrikel kiri, tanda-tanda perikarditis, aritmia, gangguan elektrolit (hiperkalemia).
11. Biopsi ginjal
12. Pemeriksaan Laboratorium yang umumnya dianggap menunjang, kemungkinan adanya suatu Gagal Ginjal Kronik :
- Laju Endap Darah : Meninggi yang diperberat oleh adanya anemia, dan hipoalbuminemia.
- Anemia normositer normokrom, dan jumlah retikulosit yang rendah.
- Ureum dan kreatinin : Meninggi, biasanya perbandingan antara ureum dan kreatinin lebih kurang 20 : 1. Ingat perbandingan bisa meninggi oleh karena perdarahan saluran cerna, demam, luka bakar luas, pengobatan steroid, dan obstruksi saluran kemih.
Perbandingan ini berkurang : Ureum lebih kecil dari Kreatinin, pada diet rendah protein, dan Tes Klirens Kreatinin yang menurun.
- Hiponatremi : umumnya karena kelebihan cairan.
- Hiperkalemia : biasanya terjadi pada gagal ginjal lanjut bersama dengan menurunnya diuresis.
- Hipokalsemia dan Hiperfosfatemia : terjadi karena berkurangnya sintesis 1,24 (OH)2 vit D3 pada GGK.
- Fosfatase lindi meninggi akibat gangguan metabolisme tulang, terutama Isoenzim fosfatase lindi tulang.
- Hipoalbuminemis dan Hipokolesterolemia; umumnya disebabkan gangguan metabolisme dan diet rendah protein.
- Peninggian Gula Darah , akibat gangguan metabolisme karbohidrat pada gagal ginjal, (resistensi terhadap pengaruh insulin pada jaringan ferifer)
- Hipertrigliserida, akibat gangguan metabolisme lemak, disebabkan, peninggian hiormon inslin, hormon somatotropik dan menurunnya lipoprotein lipase.
- Asidosis metabolik dengan kompensasi respirasi menunjukan pH yang menurun, BE yang menurun, HCO3 yang menurun, PCO2 yang menurun, semuanya disebabkan retensi asam-asam organik pada gagal ginjal.
H. PENATALAKSANAAN
1. Tentukan dan tatalaksana terhadap penyebab.
2. Optimalisasi dan pertahankan keseimbangan cairan dan garam.
3. Diet tinggi kalori rendah protein.
4. Kendalikan hipertensi.
5. Jaga keseimbangan eletrolit.
6. Mencegah dan tatalaksana penyakit tulang akibat GGK.
7. Modifikasi terapi obat sesuai dengan keadaan ginjal.
8. Deteksi dini terhadap komplikasi dan berikan terapi.
9. Persiapkan program hemodialisis.
10. Transplantasi ginjal.
I. PENGKAJIAN
1. Biodata
Gagal Ginjal Kronik terjadi terutama pada usia lanjut (50-70 th), usia muda, dapat terjadi pada semua jenis kelamin tetapi 70 % pada pria.
2. Keluhan utama
Kencing sedikit, tidak dapat kencing, gelisah, tidak selera makan (anoreksi), mual, muntah, mulut terasa kering, rasa lelah, nafas berbau (ureum), gatal pada kulit.
3. Riwayat penyakit
a. Sekarang : Diare, muntah, perdarahan, luka bakar, rekasi anafilaksis, renjatan kardiogenik.
b. Dahulu : Riwayat penyakit gagal ginjal akut, infeksi saluran kemih, payah jantung, hipertensi, penggunaan obat-obat nefrotoksik, Benign Prostatic Hyperplasia, prostatektomi.
c. Keluarga : Adanya penyakit keturunan Diabetes Mellitus (DM).
4. Tanda vital
Peningkatan suhu tubuh, nadi cepat dan lemah, hipertensi, nafas cepat dan dalam (Kussmaul), dyspnea.
5. Body Systems
a. Pernafasan (B 1 : Breathing)
Gejala : Nafas pendek, dispnoe nokturnal, paroksismal, batuk dengan/tanpa sputum, kental dan banyak,
Tanda : Takhipnoe, dispnoe, peningkatan frekuensi, batuk produktif dengan/tanpa sputum.
b. Cardiovascular (B 2 : Bleeding)
Gejala : Riwayat hipertensi lama atau berat. Palpitasi nyeri dada atau angina dan sesak nafas, gangguan irama jantung, edema.
Tanda : Hipertensi, nadi kuat, oedema jaringan umum, piting pada kaki, telapak tangan, Disritmia jantung, nadi lemah halus, hipotensi ortostatik, friction rub perikardial, pucat, kulit coklat kehijauan, kuning.kecendrungan perdarahan.
c. Persyarafan (B 3 : Brain)
Kesadaran : Disorioentasi, gelisah, apatis, letargi, somnolent sampai koma.
d. Perkemihan-Eliminasi Uri (B.4 : Bladder)
Kencing sedikit (kurang dari 400 cc/hari), warna urine kuning tua dan pekat, tidak dapat kencing.
Gejala : Penurunan frekuensi urine, oliguria, anuria (gagal tahap lanjut) abdomen kembung, diare atau konstipasi.
Tanda : Perubahan warna urine, (pekat, merah, coklat, berawan) oliguria atau anuria.
e. Pencernaan-Eliminasi Alvi (B 5 : Bowel)
Anoreksia, nausea, vomiting, fektor uremicum, hiccup, gastritis erosiva dan diare.
f. Tulang-Otot-Integumen (B 6 : Bone)
Gejala : Nyeri panggul, sakit kepala, kram otot, nyeri kaki, (memburuk saat malam hari), kulit gatal, ada/berulangnya infeksi.
Tanda : Pruritus, demam (sepsis, dehidrasi), ptekie, area ekimoosis pada kulit, fraktur tulang, defosit fosfat kalsium,pada kulit, jaringan lunak, sendi keterbatasan gerak sendi.
6. Pola aktivitas sehari-hari
a. Pola persepsi dan tata laksana hidup sehat
Pada pasien gagal ginjal kronik terjadi perubahan persepsi dan tata laksana hidup sehat karena kurangnya pengetahuan tentang dampak gagal ginjal kronik sehingga menimbulkan persepsi yang negatif terhadap dirinya dan kecenderungan untuk tidak mematuhi prosedur pengobatan dan perawatan yang lama, oleh karena itu perlu adanya penjelasan yang benar dan mudah dimengerti pasien.
b. Pola nutrisi dan metabolisme : Anoreksi, mual, muntah dan rasa pahit pada rongga mulut, intake minum yang kurang. dan mudah lelah. Keadaan tersebut dapat mengakibatkan terjadinya gangguan nutrisi dan metabolisme yang dapat mempengaruhi status kesehatan klien.
Gejala : Peningkatan berat badan cepat (oedema) penurunan berat badan (malnutrisi) anoreksia, nyeri ulu hati, mual muntah, bau mulut (amonia).
Penggunaan diuretik.
Tanda : Gangguan status mental, ketidakmampuan berkonsentrasi, kehilangan memori, kacau, penurunan tingkat kesadaran, kejang, rambut tipis, kuku rapuh.
c. Pola Eliminasi
Eliminasi urin : Kencing sedikit (kurang dari 400 cc/hari), warna urine kuning tua dan pekat, tidak dapat kencing.
Gejala : Penurunan frekuensi urine, oliguria, anuria (gagal tahap lanjut) abdomen kembung, diare atau konstipasi.
Tanda : Perubahan warna urine, (pekat, merah, coklat, berawan) oliguria atau anuria.
Eliminasi alvi : Diare.
d. Pola tidur dan Istirahat : Gelisah, cemas, gangguan tidur.
e. Pola Aktivitas dan latihan : Klien mudah mengalami kelelahan dan lemas menyebabkan klien tidak mampu melaksanakan aktivitas sehari-hari secara maksimal.
Gejala : Kelelahan ektremitas, kelemahan, malaise,.
Tanda : Kelemahan otot, kehilangan tonus, penurunan rentang gerak.
f. Pola hubungan dan peran.
Gejala : Kesulitan menentukan kondisi. (tidak mampu bekerja, mempertahankan fungsi peran).
g. Pola sensori dan kognitif.
Klien dengan gagal ginjal kronik cenderung mengalami neuropati / mati rasa pada luka sehingga tidak peka terhadap adanya trauma. Klien mampu melihat dan mendengar dengan baik/tidak, klien mengalami disorientasi/ tidak.
h. Pola persepsi dan konsep diri.
Adanya perubahan fungsi dan struktur tubuh akan menyebabkan penderita mengalami gangguan pada gambaran diri. Lamanya perawatan, banyaknya biaya perawatan dan pengobatan menyebabkan pasien mengalami kecemasan dan gangguan peran pada keluarga (self esteem).
i. Pola seksual dan reproduksi.
Angiopati dapat terjadi pada sistem pembuluh darah di organ reproduksi sehingga menyebabkan gangguan potensi seksual, gangguan kualitas maupun ereksi, serta memberi dampak pada proses ejakulasi serta orgasme.
Gejala : Penurunan libido, amenorea, infertilitas.
j. Pola mekanisme/penanggulangan stress dan koping.
Lamanya waktu perawatan, perjalanan penyakit yang kronik, faktor stress, perasaan tidak berdaya, tak ada harapan, tak ada kekuatan, karena ketergantungan menyebabkan reaksi psikologis yang negatif berupa marah, kecemasan, mudah tersinggung dan lain – lain, dapat menyebabkan klien tidak mampu menggunakan mekanisme koping yang konstruktif / adaptif.
Gejala : Faktor stress, perasaan tak berdaya, tak ada harapan, tak ada kekuatan,
Tanda : Menolak, ansietas, takut, marah, mudah terangsang, perubahan kepribadian.
k. Pola tata nilai dan kepercayaan
Adanya perubahan status kesehatan dan penurunan fungsi tubuh serta gagal ginjal kronik dapat menghambat klien dalam melaksanakan ibadah maupun mempengaruhi pola ibadah klien.
7. Pemeriksan fisik :
a. Kepala: Edema muka terutama daerah orbita, mulut bau khas ureum.
b. Dada: Pernafasan cepat dan dalam, nyeri dada.
c. Perut: Adanya edema anasarka (ascites).
d. Ekstrimitas: Edema pada tungkai, spatisitas otot.
e. Kulit: Sianosis, akaral dingin, turgor kulit menurun.
J. DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG MUNCUL
1. Resiko tinggi terjadinya penurunan curah jantung berhubungan dengan ketidakseimbangan cairan dan elektrolit, gangguan frekuensi, irama, konduksi jantung, akumulasi/penumpukan urea toksin, kalsifikasi jaringan lunak.
2. Resiko tinggi terjadi cedera (profil darah abnormal) berhubungan dengan penekanan, produksi/sekresi eritpoietin, penurunan produksi Sel Darah Merah gangguan faktor pembekuan, peningkatan kerapuhan vaskuler.
3. Perubahan proses pikir berhubungan dengan akumulasi toksin, asidosis metabolik, hipoksia, ketidakseimbangan elektrolit kalsifikasi metastase pada otak.
4. Resiko terjadinya kerusakan integritas kulit berhubungan dengan gangguan status metabolik, sirkulasi (anemia, iskemia jaringan) dan sensasi (neuropati ferifer), penurunan turgor kulit, penurunan aktivitas, akumulasi areum dalam kulit.
5. Resiko tinggi terjadi perubahan membran mukosa oral berhubungan dengan kurang/penurunan salivasi, pembatasan cairan, perubahan urea dalam saliva menjadi amonia.
6. Anemia berhubungan dengan menurunnya produksi eritropeitin.
7. Kelelahan berhubungan dengan penurunan produksi energi metabolik/pembatasan diet, anemia.
8. Ganguan pola tidur berhubungan dengan rasa nyeri pada kepala.
9. Cemas berhubungan dengan kurangnya pengetahuan tentang penyakitnya.
10. Kurangnya pengetahuan tentang proses penyakit, diet, perawatan dan pengobatan berhubungan dengan kurangnya informasi.
11. Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan gangguan metabolisme protein.
BAB II
TINJAUAN KASUS
Hari/Tanggal : Rabu, 27 Januari 2010
Jam : 10.00 WIB
Tempat : Ruang Bougenvile 4 RSUP Dr. Sardjito
Oleh : Elfira Amalia, Tri Karyani
Sumber Data : Pasien, keluarga pasien, perawat dan status pasien
Metode : Wawancara, pemeriksaan fisik, observasi dan studi dokumentasi
I. IDENTITAS
A. Pasien
1. Nama : Ny. T
2. TTL (umur) :
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Agama : Katholik
5. Status Perkawinan : Janda
6. Pendidikan : SLTP
7. Pekerjaan : Pensiunan
8. Suku/Kebangsaan : Jawa/Indonesia
9. Alamat : Mlati, Sleman, Yogyakarta
10. Diagnosa Medis : CKD
11. No. CM : 01.45.13.85
12. Tgl Masuk RS : 10 Januari 2010
B. Keluarga/penanggung Jawab
1. Nama : Tn. A
2. Umur : 38 tahun
3. Agama : Katholik
4. Status Perkawinan : Kawin
5. Pendidikan : SMK
6. Pekerjaan : Pedagang
7. Alamat : Mlati, Sleman, Yogyakarta
8. Hubungan dengan pasien : Anak
9. Keluarga terdekat yang : Tn A
dapat segera dihubungi
II. RIWAYAT KESEHATAN
A. Riwayat Kesehatan Sekarang
1. Alasan Masuk rumah Sakit
Sehari sebelum masuk rumah sakit pasien mengeluh nyeri pinggang, mual, muntah dan juga demam. Nafsu makan pasien menurun. BAK 6 kali sehari dan sedikit-sedikit, BAB sehari sekali. Pada saat masuk rumah sakit keluhan yang dirasakan semakin memberat, perut dirasa membesar, kaki bengkak, BAK sedikit-sedikit, nyeri pinggang semakin hebat. Pasien selalu muntah setiap kali makan, pasien merasakan sesak, lemas.
Telah dilakukan CT scan abdomen yaitu 3 bulan yang lalu dan didapatkan hasil massa yang mendesak vesica urinaria, kesan kista ovari.
pasien telah menjalani HD selama 3 jam dialisat bicnat, mini heparin, VF 1 H, transfusi PRC durate HD dua kolf pada tanggal 4 Januari 2010.
2. Keluhan yang Dirasakan pada Saat Pengkajian
Pasien mengatakan kadang-kadang merasa sesak jika banyak bergerak dan juga badan terasa lemas. Keluarga pasien mengatakan bahwa kaki pasien masih bengkak.
B. Riwayat Kesehatan Dahulu
Pasien telah menjalani LB 1 kali yaitu pada tahun 2003. pasien di diagnosa kanker leher rahim, telah dilakukan operasi dan kemoterapi, namun pasien tidak meneruskan kemoterapi dan radioterapi karena keadaan pasien yang lemah. menggunPasien diketahui memiliki penyakit DM sejak 7 bulan yang lalu dan hipertensi sejak 5 tahun yang lalu, tensi pasien selalu tinggi, yaitu sistole berkisar antara 160-200.
C. Riwayat Kesehatan Keluarga
1. Genogram
Keterangan :
: Laki-laki
: Perempuan
atau : Meninggal
: Pasien
: Garis Perkawinan
: Garis Keturunan
: Tinggal Serumah
2. Riwayat Kesehatan Keluarga
Di dalam anggota keluarga Ny. T tidak ada yang menderita penyakit CKD seperti yang dialami oleh Ny. T, namun di keluarga Ny. T memiliki riwayat DM yaitu ibu dari Ny. T.
III. POLA KEBIASAAN PASIEN
A. Aspek Fisik-Biologis
1. Nutrisi
a. Sebelum Sakit
Pasien biasa makan 3 kali sehari dengan menu nasi, lauk, pasien jarang mengkonsumsi sayur-sayuran. Pasien makan hanya sedikit kurang lebih setengah porsi. Minum 6-8 gelas/hari berupa air putih dan teh.
b. Selama Sakit
Selama dirawat di rumah sakit pasien mendapatkan diet RPRGRK 0,6gr/kg/BB/hr. Pasien makan dengan bantuan NGT dan dibantu oleh keluarga ataupun perawat.
2. Pola Eliminasi
a. Sebelum Sakit
Pasien biasa BAB 1 kali sehari, waktunya tidak tentu. Pasien mengatakan tidak ada keluhan selama BAB dan juga tidak terdapat darah pada saat BAB. Pasien biasa BAK 4-6 kali sehari dan juga tidak ada keluhan selama BAK.
b. Selama Sakit
Pasien biasa BAB 1 kali sehari dengan karakter feses cair, warna kuning. Pasien BAK melalui selang nefrostomi yang dipasang pada punggung bagian kanan dan kiri, produksi urine kurang lebih 600cc per hari dengan warna kemerahan dan terdapat stosel. Pasien terpasang nefrostomi sejak tanggal 25 Januari 2010.
3. Pola Aktivitas Istirahat Tidur
a. Sebelum Sakit
1) Keadaan aktivitas sehari-hari
Pasien dapat menjalankan aktivitas sehari-hari secara mandiri seperti halnya BAB, BAK, makan, dan juga mandi. Dan pasien tidak menggunakan alat bantu apapun selama menjalankan aktivitasnya.
2) Keadaan pernafasan
Pasien tidak biasa menggunakan obat-obatan untuk melancarkan pernafasan. Tidak ada rasa sesak selama bernafas.
3) Keadaan kardiovaskuler
Pasien tidak menggunakan alat pacu jantung. Saat beraktivitas pasien seing merasa cepat lelah karena kondisi dirinya yang sudah tua.
4) Kebutuhan tidur
Pasien biasa tidur kurang lebih 8 jam sehari, pasien biasa mulai tidur pukul 9 dan bangun pukul 4.30. Pasien biasa tidur siang kurang lebih 1,5 jam.
5) Kebutuhan istirahat
Waktu luang biasa digunakan untuk bersantai di rumah. Pasien biasa duduk di depan rumah dan berbincang-bincang dengan anaknya ataupun tetangga dekat rumah.
b. Selama Sakit
1) Keadaan aktifitas sehari-hari
Keluarga pasien mengatakan jika aktivitas pasien dibantu oleh keluarga diantaranya memakai baju, makan, mandi, duduk, ataupun untuk miring kanan kiri pasien juga membutuhkan bantuan. Pasien BAK melalui selang nefrostomi. Pasien makan ataupun minum menggunakan NGT.
2) Keadaan pernafasan
Pasien mengatakan sering merasa sesak jika terlalu banyak bergerak. Pasien mengatakan posisi yang nyaman agar tidak sesak jika kepalanya lebih ditinggikan. Respirasi rate 19x/menit.
3) Keadaan kardiovaskuler
Pasien mengatakan tidak ada rasa nyeri dada ataupun pusing. Nadi 94x/menit.
4) Kebutuhan tidur
Pasien mengatakan jika tidur sering terbangun karena merasa tidak nyaman selama di rumah sakit. Kebutuhan tidur pasien kurang lebih 6 jam sehari.
5) Kebutuhan istirahat
Pasien mengatakan merasa bosan di rumah sakit dan ingin cepat pulang. Selain itu pasien mengatakan tidak bisa tidur jika berada di rumah sakit.
4. Pola Kebersihan
a. Kebersihan Kulit
Kulit pasien bersih namun kulit pasien kering. Pasien mandi 2 kali sehari dan dibantu oleh keluarganya.
b. Kebersihan Rambut
Rambut pasien bersih namun tidak rapi, tidak terdapat ketombe. Pasien membutuhkan bantuan jika ingin menyisir rambutnya.
c. Kebersihan Telinga
Telinga pasien bersih, tidak terdapat serumen dan biasa dibersihkan seminggu sekali. Pasien tidak mengalami gangguan dalam fungsi pendengaran dan juga tidak menggunakan alat bantu pendengaran.
d. Mata
Mata pasien bersih, tidak terdapat kotoran pada mata pasien. Mata pasien biasa dibersihkan pada saat mandi.
e. Mulut
Mulut pasien bersih tidak terdapat kotoran ataupun luka pada mulut pasien.
f. Payudara
Payudara pasien bersih dan dibersihkan pada saat mandi.
g. Genetalia
Genetalia dibersihkan pada saat mandi. Genetalia pasien bersih.
h. Kuku/kaki
Kuku pasien bersih dan pendek. Pasien memotong kuku jika kukunya sudah panjang.
5. Pola Reproduksi-seksual
Pasien telah mengalami menepause, namun pasien lupa kapan waktuya.
B. Aspek Mental-Intelektual-Sosial-spiritual
1. Konsep Diri
a. Sebelum Sakit
1) Gambaran diri
Pasien menerima kondisinya saat ini dan bersyukur kepada Tuhan karena telah diberi umur panjang.
2) Harga diri
Pasien merasa dihargai dan dihormati oleh keluarganya.
3) Peran diri
Pasien berperan sebagai seorang ibu dan juga seorang nenek.
4) Ideal diri
Pasien berkeinginan agar anak-anaknya menjadi orang yang sukses dan memiliki pekerjaan yang mapan.
5) Identitas diri
Pasien adalah seorang wanita dan sekaligus janda yang memiliki 5 orang anak.
b. Selama Sakit
1) Gambaran diri
Pasien dapat menerima keadaan dirinya saat ini.
2) Harga diri
Pasien merasa dihargai dan juga dihormati oleh keluarganya dan juga petugas kesehatan.
3) Peran diri
Pasien berperan sebagai seorang ibu dan juga sebagai pasien yang memerlukan perawatan selama di rumah sakit.
4) Ideal diri
Pasien ingin cepat pulang dan juga berharap agar penyakitnya cepat sembuh.
5) Identitas diri
Pasien sadar bahwa dirinya adalah seorang wanita dan pasien merasa puas dengan statusnya.
2. Intelektual
Pasien kurang mengetahui tentang kondisi penyakitnya saat ini. Yang pasien ketahui saat ini hanyalah bahwa dirinya sedang berada di rumah sakit dan membutuhkan perawatan. Selain pasien hanya mengetahui bahwa pada bagain punggungnya terpasang selang.
3. Hubungan Interpersonal
a. Sebelum Sakit
Hubungan pasien dengan keluarga baik, tidak ada masalah antar anggota keluarga.
b. Selama Sakit
Hubungan pasien dengan pasien lain baik, pasien juga tidak merasa tertanggu meskipun harus satu ruangan dengan pasien lain. Selain itu keluarga pasien selalu menemani pasien selama perawatan di rumah sakit.
4. Mekanisme Koping
Jika ada masalah dalam keluaraga selalu dimusyawarahkan dengan keluarga untuk dicari jalan keluarnya.
5. Support System
Keluaraga selalu mendukung agar pasien cepat sembuh dan dapat berkumpul kembali dengan keluarga.
6. Aspek Mental
Pasien berserah diri kepada Tuhan dengan kondisinya saat ini, pasien selalu siap menerima kondisi apapun.
7. Aspek Intelegentia
Pasien mampu membaca dan menulis dan saat diajak bicara pasien mampu menjawab dengan baik meskipun suaranya terdenganr tidak jelas.
8. Aspek Sosial
Hubungan pasien dengan lingkungan sekitar tempat tinggal baik, tidak ada masalah dengan warga di lingkungan tempat tinggalnya.
9. Aspek Spiritual
Pasien menganggap bahwa dia sakit karena ujian dari Tuhan dan juga faktor usia. Pasien selalu berdoa kepada Tuhan agar diberi kesembuhan.
C. Aspek Lingkungan Fisik
Pasien tinggal di daerah pedesaan, kekeluargaan di dalam masyarakat masih erat dan saling membantu jika ada yang sedang kesusahan.
IV. PEMERIKSAAN FISIK
A. Keadaan Umum
1. Kesadaran : Compos Mentis
2. Tanda Vital : Tek. Darah = 150/100 mmHg
Suhu = 38,2oC
Penafasan = 19x/menit
Nadi = 94x/menit
3. Status Gizi :
BB = 54 kg
TB = 152 cm
Status Gizi = (normal)
Nilai normal = 20-25
B. Pemeriksaan Secara Sistematik (Cephalo-Caudal)
1. Kepala
Bentuk kepala mesochepal, tidak ada luka di kulit kepeala. Rambut beruban dan juga tidak terdapat ketombe
2. Mata
Mata simetris. Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, pupil isokor
3. Telinga
Bentuk simetris, bersih, dan tidak ada gangguan fungÃs pendengaran.
4. Hidung
FungÃs penciuman baik,bentuk simetris, terpasang NGT pada lubang hidung kiri sejak tanggal 22 Januari 2010.
5. Mulut dan kerongkongan
Pasien mampu berbicara dengan baik meskipun suaranya kurang jelas, mukosa bibir kemerahan dan kering dan tidak ada stomatitis. Gigi pasien ada yang sudah tanggal yaitu gigi depan bagian atas.
6. Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid dan juga tidak teraba benjolan.
7. Tengkuk
Tidak terjadi kaku kuduk.
8. Sirkulasi
Denyut nadi dapat teraba. Nadi 94x/menit.
9. Dada
a. Inspeksi : Simetris, tidak terdapat benjolan
b. Palpasi : Tidak ada ketinggalan gerak, respirasi rate 19x/menit
c. Perkusi : Terdengar suara sonor
d. Auskultasi : Suara nafas vesikuler
10. Payudara
a. Inspeksi : Payudara simetris, areola berwarna coklat.
b. Palpasi : Tidak terdapat benjolan pada payudara
11. Punggung
Tidak ada kelainan bentuk punggung. Pada bagian punggung terpasang selang nefrostomi pada bagian kanan dan kiri sejak tanggal 25 Januari 2010 dan selang nefrostomi bagian kiri merembes.
12. Abdomen
a. Inspeksi : Abdomen simetris, tidak terdapat bekas luka pada bagian
abdomen
b. Auskultasi : Terdengar suara bising usus.
c. Perkusi : Terdengar suara tympani.
d. Palpasi : Supel, tidak ada distensi abdomen.
13. Panggul
Tidak ada kelainan pada panggul, tidak ada pembesaran pada panggul.
14.Anus dan rektum
Tidak ada kelainan pada anus dan rektum, pasien dapat BAB secara normal.
15. Genetalia
Pasien berjenis kelamin perempun, genetalia bersih.
16. Ekstremitas
a. Atas
Terpasang infus pada tangan kanan sejak tanggal 20 Januari 2010 dengan jenis airan yaitu NaCl 20 tpm. Tidak terjadi kemerahan pada area tusukan. Anggota gerak lengkap dan dapat digerakkan meskipun kekuatan otot lemah.
b. Bawah
Kaki kanan dan kiri bengkak. Anggota gerak lengkap dan kekuatan otot lemah.
DENGAN CKD DI RUANG BOUGENVILE 4
RSUP DR. SARDJITO
YOGYAKARTA
Disusun oleh :
1. ELFIRA AMALIA (1307017)
2. TRI KARYANI (1307063)
YAYASAN KEPERAWATAN YOGYAKARTA
AKADEMI KEPERAWATAN “YKY”
YOGYAKARTA
2010
LEMBAR PENGESAHAN
ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. T
DENGAN CKD DI RUANG BOUGENVILE 4
RSUP DR. SARDJITO
YOGYAKARTA
Telah disetujui dan disahkan pada :
Hari :
Tanggal :
Mengetahui
Pembimbing Lapangan Pembimbing Akademik
Praktikan
Elfira Amalia Tri Karyani
BAB I
TINJAUAN TEORI
A. PENGERTIAN
Gagal ginjal kronik (GGK) biasanya akibat akhir dari kehilangan fungsi ginjal lanjut secara bertahap (Doenges, 1999; 626). Gagal ginjal kronis atau penyakit renal tahap akhir (ESRD) merupakan gangguan fungsi renal yang progresif dan irreversible dimana kemampuan tubuh gagal untuk mempertahankan metabolisme dan keseimbangan cairan dan elektrolit,menyebabkan uremia (retensi urea dan sampah nitrogen lain dalam darah). (Brunner & Suddarth, 2001; 1448).
Gagal ginjal kronik merupakan perkembangan gagal ginjal yang progresif dan lambat,biasanya berlangsung beberapa tahun. (Price, 1992; 812).
B. ETIOLOGI
GGK termasuk glomerulonefritis, infeksi kronis, penyakit vaskuler (nefrosklerosis), proses obstruksi (kalkuli), penyakit kolagen (lurissutemik), agen nefrotik (amino glikosida), penyakit endokrin (diabetes). (Doenges, 1999; 626)
Penyebab GGK menurut Price, 1992; 817, dibagi menjadi delapan kelas, antara lain:
1. Infeksi misalnya pielonefritis kronik
2. Penyakit peradangan misalnya glomerulonefritis
3. Penyakit vaskuler hipertensif misalnya nefrosklerosis benigna, nefrosklerosis maligna, stenosis arteria renalis
4. Gangguan jaringan penyambung misalnya lupus eritematosus sistemik, poliarteritis nodosa,sklerosis sistemik progresif
5. Gangguan kongenital dan herediter misalnya penyakit ginjal polikistik,asidosis tubulus ginjal
6. Penyakit metabolik misalnya DM,gout,hiperparatiroidisme,amiloidosis
7. Nefropati toksik misalnya penyalahgunaan analgesik,nefropati timbal
8. Nefropati obstruktif misalnya saluran kemih bagian atas: kalkuli neoplasma, fibrosis netroperitoneal. Saluran kemih bagian bawah: hipertropi prostat, striktur uretra, anomali kongenital pada leher kandung kemih dan uretra.
C. PATOFISIOLOGI
Perjalanan umum GGK melalui 3 stadium:
1. Stadium I : Penurunan cadangan ginjal
a. Kreatinin serum dan kadar BUN normal
b. Asimptomatik
c. Tes beban kerja pada ginjal: pemekatan kemih, tes GFR
2. Stadium II : Insufisiensi ginjal
a. Kadar BUN meningkat (tergantung pada kadar protein dalam diet)
b. Kadar kreatinin serum meningkat
c. Nokturia dan poliuri (karena kegagalan pemekatan)
Ada 3 derajat insufisiensi ginjal:
a. Ringan
40% - 80% fungsi ginjal dalam keadaan normal
b. Sedang
15% - 40% fungsi ginjal normal
c. Kondisi berat
2% - 20% fungsi ginjal normal
3. Stadium III: gagal ginjal stadium akhir atau uremia
a. Kadar ureum dan kreatinin sangat meningkat
b. Ginjal sudah tidak dapat menjaga homeostasis cairan dan elektrolit
c. Air kemih/urin isoosmotis dengan plasma, dengan BJ 1,010
Patofisiologi umum GGK :
Hipotesis Bricker (hipotesis nefron yang utuh)
“Bila nefron terserang penyakit maka seluruh unitnya akan hancur, namun sisa nefron yang masih utuh tetap bekerja normal”
Jumlah nefron turun secara progresif
↓
Ginjal melakukan adaptasi (kompensasi)
-sisa nefron mengalami hipertropi
-peningkatan kecepatan filtrasi, beban solute dan reabsorbsi
tubulus dalam tiap nefron, meskipun GFR untuk seluruh massa nefron menurun di bawah normal
↓
Kehilangan cairan dan elektrolit dpt dipertahankan
↓
Jk 75% massa nefron hancur
Kecepatan filtrasi dan bebab solute bagi tiap nefron meningkat
↓
Keseimbangan glomerulus dan tubulus tidak dapat dipertahankan
↓
Fleksibilitas proses ekskresi & konversi solute &air ↓
Sedikit perubahan pada diit mengakibatkan keseimbangan terganggu
↓
Hilangnya kemampuan memekatkan/mengencerkan kemih
BJ 1,010 atau 2,85 mOsml (= konsentrasi plasma)
↓
poliuri, nokturia
nefron tidak dapat lagi mengkompensasi dgn tepat
terhadap kelebihan dan kekurangan Na atau air
Toksik Uremik
Gagal ginjal tahap akhir
↓
↓GFR
Kreatinin ↑ Prod. Met. Prot. Tertimbun ↑ phosphate serum
Dalam darah ↓ kalsium serum
Sekresi parathormon
Tubuh tdk berespon dgn N
Kalsium di tulang ↓
Met.aktif vit D↓
Perub.pa tulang/osteodistrofi ginjal
D. TANDA DAN GEJALA
1. Hematologik
Anemia normokrom, gangguan fungsi trombosit, trombositopenia, gangguan lekosit.
2. Gastrointestinal
Anoreksia, nausea, vomiting, fektor uremicum, hiccup, gastritis erosiva.
3. Syaraf dan otot
Miopati, ensefalopati metabolik, burning feet syndrome, restless leg syndrome.
4. Kulit
Berwarna pucat, gatal-gatal dengan eksoriasi, echymosis, urea frost, bekas garukan karena gatal.
5. Kardiovaskuler
Hipertensi, nyeri dada dan sesak nafas, gangguan irama jantung, edema.
6. Endokrin
Gangguan toleransi glukosa, gangguan metabolisme lemak, gangguan seksual, libido, fertilitas dan ereksi menurun pada laki-laki, gangguan metabolisme vitamin D.
E. KLASIFIKASI
Sesuai dengan test kreatinin klirens, maka GGK dapat di klasifikasikan menjadi 4, dengan pembagian sebagai berikut:
1. 100-76 ml/mnt, disebut insufisiensi ginjal berkurang.
2. 75-26 ml/mnt, disebut insufisiensi ginjal kronik.
3. 25-5 ml/mnt, disebut gagal ginjal kronik.
4. < 5 ml/mnt, disebut gagal ginjal terminal.
F. KOMPLIKASI
1. Hipertensi.
2. Infeksi traktus urinarius.
3. Obstruksi traktus urinarius.
4. Gangguan elektrolit.
5. Gangguan perfusi ke ginjal
G. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Radiologi
Ditujukan untuk menilai keadaan ginjal dan menilai derajat dari komplikasi yang terjadi.
2. Foto polos abdomen untuk menilai bentuk dan besar ginjal (batu a/ obstruksi)
Dehidrasi akan memperburuk keadaan ginjal oleh sebab itu penderita diharapkan tidak puasa.
3. IVP (Intra Vena Pielografi) untuk menilai sistem pelviokalises dan ureter
Pemeriksaan ini mempunyai resiko penurunan faal ginjal pada keadaan tertentu, misalnya : usia lanjut, DM, dan Nefropati Asam Urat.
4. USG untuk menilai besar dan bentuk ginjal, tebal parenkim ginjal, kepadatan parenkim ginjal, antomi sistem pelviokalises, ureter proksimal, kandung kemih serta prostat.
5. Renogram untuk menilai fungsi ginjal kanan dan kiri, lokasi dari gangguan (vaskuler, parenkim, ekskresi ), serta sisa fungsi ginjal.
6. Pemeriksaan radiologi jantung untuk mencari kardiomegali, efusi perikardial.
7. Pemeriksaan Radiologi tulang untuk mencari osteodistrofi (terutama untuk falanks jari), kalsifikasi metastasik.
8. Pemeriksaan radilogi paru untuk mencari uremik lung; yang terkhir ini dianggap sebagai bendungan.
9. Pemeriksaan Pielografi Retrograd bila dicurigai obstruksi yang reversibel.
10. EKG untuk melihat kemungkinan :hipertropi ventrikel kiri, tanda-tanda perikarditis, aritmia, gangguan elektrolit (hiperkalemia).
11. Biopsi ginjal
12. Pemeriksaan Laboratorium yang umumnya dianggap menunjang, kemungkinan adanya suatu Gagal Ginjal Kronik :
- Laju Endap Darah : Meninggi yang diperberat oleh adanya anemia, dan hipoalbuminemia.
- Anemia normositer normokrom, dan jumlah retikulosit yang rendah.
- Ureum dan kreatinin : Meninggi, biasanya perbandingan antara ureum dan kreatinin lebih kurang 20 : 1. Ingat perbandingan bisa meninggi oleh karena perdarahan saluran cerna, demam, luka bakar luas, pengobatan steroid, dan obstruksi saluran kemih.
Perbandingan ini berkurang : Ureum lebih kecil dari Kreatinin, pada diet rendah protein, dan Tes Klirens Kreatinin yang menurun.
- Hiponatremi : umumnya karena kelebihan cairan.
- Hiperkalemia : biasanya terjadi pada gagal ginjal lanjut bersama dengan menurunnya diuresis.
- Hipokalsemia dan Hiperfosfatemia : terjadi karena berkurangnya sintesis 1,24 (OH)2 vit D3 pada GGK.
- Fosfatase lindi meninggi akibat gangguan metabolisme tulang, terutama Isoenzim fosfatase lindi tulang.
- Hipoalbuminemis dan Hipokolesterolemia; umumnya disebabkan gangguan metabolisme dan diet rendah protein.
- Peninggian Gula Darah , akibat gangguan metabolisme karbohidrat pada gagal ginjal, (resistensi terhadap pengaruh insulin pada jaringan ferifer)
- Hipertrigliserida, akibat gangguan metabolisme lemak, disebabkan, peninggian hiormon inslin, hormon somatotropik dan menurunnya lipoprotein lipase.
- Asidosis metabolik dengan kompensasi respirasi menunjukan pH yang menurun, BE yang menurun, HCO3 yang menurun, PCO2 yang menurun, semuanya disebabkan retensi asam-asam organik pada gagal ginjal.
H. PENATALAKSANAAN
1. Tentukan dan tatalaksana terhadap penyebab.
2. Optimalisasi dan pertahankan keseimbangan cairan dan garam.
3. Diet tinggi kalori rendah protein.
4. Kendalikan hipertensi.
5. Jaga keseimbangan eletrolit.
6. Mencegah dan tatalaksana penyakit tulang akibat GGK.
7. Modifikasi terapi obat sesuai dengan keadaan ginjal.
8. Deteksi dini terhadap komplikasi dan berikan terapi.
9. Persiapkan program hemodialisis.
10. Transplantasi ginjal.
I. PENGKAJIAN
1. Biodata
Gagal Ginjal Kronik terjadi terutama pada usia lanjut (50-70 th), usia muda, dapat terjadi pada semua jenis kelamin tetapi 70 % pada pria.
2. Keluhan utama
Kencing sedikit, tidak dapat kencing, gelisah, tidak selera makan (anoreksi), mual, muntah, mulut terasa kering, rasa lelah, nafas berbau (ureum), gatal pada kulit.
3. Riwayat penyakit
a. Sekarang : Diare, muntah, perdarahan, luka bakar, rekasi anafilaksis, renjatan kardiogenik.
b. Dahulu : Riwayat penyakit gagal ginjal akut, infeksi saluran kemih, payah jantung, hipertensi, penggunaan obat-obat nefrotoksik, Benign Prostatic Hyperplasia, prostatektomi.
c. Keluarga : Adanya penyakit keturunan Diabetes Mellitus (DM).
4. Tanda vital
Peningkatan suhu tubuh, nadi cepat dan lemah, hipertensi, nafas cepat dan dalam (Kussmaul), dyspnea.
5. Body Systems
a. Pernafasan (B 1 : Breathing)
Gejala : Nafas pendek, dispnoe nokturnal, paroksismal, batuk dengan/tanpa sputum, kental dan banyak,
Tanda : Takhipnoe, dispnoe, peningkatan frekuensi, batuk produktif dengan/tanpa sputum.
b. Cardiovascular (B 2 : Bleeding)
Gejala : Riwayat hipertensi lama atau berat. Palpitasi nyeri dada atau angina dan sesak nafas, gangguan irama jantung, edema.
Tanda : Hipertensi, nadi kuat, oedema jaringan umum, piting pada kaki, telapak tangan, Disritmia jantung, nadi lemah halus, hipotensi ortostatik, friction rub perikardial, pucat, kulit coklat kehijauan, kuning.kecendrungan perdarahan.
c. Persyarafan (B 3 : Brain)
Kesadaran : Disorioentasi, gelisah, apatis, letargi, somnolent sampai koma.
d. Perkemihan-Eliminasi Uri (B.4 : Bladder)
Kencing sedikit (kurang dari 400 cc/hari), warna urine kuning tua dan pekat, tidak dapat kencing.
Gejala : Penurunan frekuensi urine, oliguria, anuria (gagal tahap lanjut) abdomen kembung, diare atau konstipasi.
Tanda : Perubahan warna urine, (pekat, merah, coklat, berawan) oliguria atau anuria.
e. Pencernaan-Eliminasi Alvi (B 5 : Bowel)
Anoreksia, nausea, vomiting, fektor uremicum, hiccup, gastritis erosiva dan diare.
f. Tulang-Otot-Integumen (B 6 : Bone)
Gejala : Nyeri panggul, sakit kepala, kram otot, nyeri kaki, (memburuk saat malam hari), kulit gatal, ada/berulangnya infeksi.
Tanda : Pruritus, demam (sepsis, dehidrasi), ptekie, area ekimoosis pada kulit, fraktur tulang, defosit fosfat kalsium,pada kulit, jaringan lunak, sendi keterbatasan gerak sendi.
6. Pola aktivitas sehari-hari
a. Pola persepsi dan tata laksana hidup sehat
Pada pasien gagal ginjal kronik terjadi perubahan persepsi dan tata laksana hidup sehat karena kurangnya pengetahuan tentang dampak gagal ginjal kronik sehingga menimbulkan persepsi yang negatif terhadap dirinya dan kecenderungan untuk tidak mematuhi prosedur pengobatan dan perawatan yang lama, oleh karena itu perlu adanya penjelasan yang benar dan mudah dimengerti pasien.
b. Pola nutrisi dan metabolisme : Anoreksi, mual, muntah dan rasa pahit pada rongga mulut, intake minum yang kurang. dan mudah lelah. Keadaan tersebut dapat mengakibatkan terjadinya gangguan nutrisi dan metabolisme yang dapat mempengaruhi status kesehatan klien.
Gejala : Peningkatan berat badan cepat (oedema) penurunan berat badan (malnutrisi) anoreksia, nyeri ulu hati, mual muntah, bau mulut (amonia).
Penggunaan diuretik.
Tanda : Gangguan status mental, ketidakmampuan berkonsentrasi, kehilangan memori, kacau, penurunan tingkat kesadaran, kejang, rambut tipis, kuku rapuh.
c. Pola Eliminasi
Eliminasi urin : Kencing sedikit (kurang dari 400 cc/hari), warna urine kuning tua dan pekat, tidak dapat kencing.
Gejala : Penurunan frekuensi urine, oliguria, anuria (gagal tahap lanjut) abdomen kembung, diare atau konstipasi.
Tanda : Perubahan warna urine, (pekat, merah, coklat, berawan) oliguria atau anuria.
Eliminasi alvi : Diare.
d. Pola tidur dan Istirahat : Gelisah, cemas, gangguan tidur.
e. Pola Aktivitas dan latihan : Klien mudah mengalami kelelahan dan lemas menyebabkan klien tidak mampu melaksanakan aktivitas sehari-hari secara maksimal.
Gejala : Kelelahan ektremitas, kelemahan, malaise,.
Tanda : Kelemahan otot, kehilangan tonus, penurunan rentang gerak.
f. Pola hubungan dan peran.
Gejala : Kesulitan menentukan kondisi. (tidak mampu bekerja, mempertahankan fungsi peran).
g. Pola sensori dan kognitif.
Klien dengan gagal ginjal kronik cenderung mengalami neuropati / mati rasa pada luka sehingga tidak peka terhadap adanya trauma. Klien mampu melihat dan mendengar dengan baik/tidak, klien mengalami disorientasi/ tidak.
h. Pola persepsi dan konsep diri.
Adanya perubahan fungsi dan struktur tubuh akan menyebabkan penderita mengalami gangguan pada gambaran diri. Lamanya perawatan, banyaknya biaya perawatan dan pengobatan menyebabkan pasien mengalami kecemasan dan gangguan peran pada keluarga (self esteem).
i. Pola seksual dan reproduksi.
Angiopati dapat terjadi pada sistem pembuluh darah di organ reproduksi sehingga menyebabkan gangguan potensi seksual, gangguan kualitas maupun ereksi, serta memberi dampak pada proses ejakulasi serta orgasme.
Gejala : Penurunan libido, amenorea, infertilitas.
j. Pola mekanisme/penanggulangan stress dan koping.
Lamanya waktu perawatan, perjalanan penyakit yang kronik, faktor stress, perasaan tidak berdaya, tak ada harapan, tak ada kekuatan, karena ketergantungan menyebabkan reaksi psikologis yang negatif berupa marah, kecemasan, mudah tersinggung dan lain – lain, dapat menyebabkan klien tidak mampu menggunakan mekanisme koping yang konstruktif / adaptif.
Gejala : Faktor stress, perasaan tak berdaya, tak ada harapan, tak ada kekuatan,
Tanda : Menolak, ansietas, takut, marah, mudah terangsang, perubahan kepribadian.
k. Pola tata nilai dan kepercayaan
Adanya perubahan status kesehatan dan penurunan fungsi tubuh serta gagal ginjal kronik dapat menghambat klien dalam melaksanakan ibadah maupun mempengaruhi pola ibadah klien.
7. Pemeriksan fisik :
a. Kepala: Edema muka terutama daerah orbita, mulut bau khas ureum.
b. Dada: Pernafasan cepat dan dalam, nyeri dada.
c. Perut: Adanya edema anasarka (ascites).
d. Ekstrimitas: Edema pada tungkai, spatisitas otot.
e. Kulit: Sianosis, akaral dingin, turgor kulit menurun.
J. DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG MUNCUL
1. Resiko tinggi terjadinya penurunan curah jantung berhubungan dengan ketidakseimbangan cairan dan elektrolit, gangguan frekuensi, irama, konduksi jantung, akumulasi/penumpukan urea toksin, kalsifikasi jaringan lunak.
2. Resiko tinggi terjadi cedera (profil darah abnormal) berhubungan dengan penekanan, produksi/sekresi eritpoietin, penurunan produksi Sel Darah Merah gangguan faktor pembekuan, peningkatan kerapuhan vaskuler.
3. Perubahan proses pikir berhubungan dengan akumulasi toksin, asidosis metabolik, hipoksia, ketidakseimbangan elektrolit kalsifikasi metastase pada otak.
4. Resiko terjadinya kerusakan integritas kulit berhubungan dengan gangguan status metabolik, sirkulasi (anemia, iskemia jaringan) dan sensasi (neuropati ferifer), penurunan turgor kulit, penurunan aktivitas, akumulasi areum dalam kulit.
5. Resiko tinggi terjadi perubahan membran mukosa oral berhubungan dengan kurang/penurunan salivasi, pembatasan cairan, perubahan urea dalam saliva menjadi amonia.
6. Anemia berhubungan dengan menurunnya produksi eritropeitin.
7. Kelelahan berhubungan dengan penurunan produksi energi metabolik/pembatasan diet, anemia.
8. Ganguan pola tidur berhubungan dengan rasa nyeri pada kepala.
9. Cemas berhubungan dengan kurangnya pengetahuan tentang penyakitnya.
10. Kurangnya pengetahuan tentang proses penyakit, diet, perawatan dan pengobatan berhubungan dengan kurangnya informasi.
11. Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan gangguan metabolisme protein.
BAB II
TINJAUAN KASUS
Hari/Tanggal : Rabu, 27 Januari 2010
Jam : 10.00 WIB
Tempat : Ruang Bougenvile 4 RSUP Dr. Sardjito
Oleh : Elfira Amalia, Tri Karyani
Sumber Data : Pasien, keluarga pasien, perawat dan status pasien
Metode : Wawancara, pemeriksaan fisik, observasi dan studi dokumentasi
I. IDENTITAS
A. Pasien
1. Nama : Ny. T
2. TTL (umur) :
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Agama : Katholik
5. Status Perkawinan : Janda
6. Pendidikan : SLTP
7. Pekerjaan : Pensiunan
8. Suku/Kebangsaan : Jawa/Indonesia
9. Alamat : Mlati, Sleman, Yogyakarta
10. Diagnosa Medis : CKD
11. No. CM : 01.45.13.85
12. Tgl Masuk RS : 10 Januari 2010
B. Keluarga/penanggung Jawab
1. Nama : Tn. A
2. Umur : 38 tahun
3. Agama : Katholik
4. Status Perkawinan : Kawin
5. Pendidikan : SMK
6. Pekerjaan : Pedagang
7. Alamat : Mlati, Sleman, Yogyakarta
8. Hubungan dengan pasien : Anak
9. Keluarga terdekat yang : Tn A
dapat segera dihubungi
II. RIWAYAT KESEHATAN
A. Riwayat Kesehatan Sekarang
1. Alasan Masuk rumah Sakit
Sehari sebelum masuk rumah sakit pasien mengeluh nyeri pinggang, mual, muntah dan juga demam. Nafsu makan pasien menurun. BAK 6 kali sehari dan sedikit-sedikit, BAB sehari sekali. Pada saat masuk rumah sakit keluhan yang dirasakan semakin memberat, perut dirasa membesar, kaki bengkak, BAK sedikit-sedikit, nyeri pinggang semakin hebat. Pasien selalu muntah setiap kali makan, pasien merasakan sesak, lemas.
Telah dilakukan CT scan abdomen yaitu 3 bulan yang lalu dan didapatkan hasil massa yang mendesak vesica urinaria, kesan kista ovari.
pasien telah menjalani HD selama 3 jam dialisat bicnat, mini heparin, VF 1 H, transfusi PRC durate HD dua kolf pada tanggal 4 Januari 2010.
2. Keluhan yang Dirasakan pada Saat Pengkajian
Pasien mengatakan kadang-kadang merasa sesak jika banyak bergerak dan juga badan terasa lemas. Keluarga pasien mengatakan bahwa kaki pasien masih bengkak.
B. Riwayat Kesehatan Dahulu
Pasien telah menjalani LB 1 kali yaitu pada tahun 2003. pasien di diagnosa kanker leher rahim, telah dilakukan operasi dan kemoterapi, namun pasien tidak meneruskan kemoterapi dan radioterapi karena keadaan pasien yang lemah. menggunPasien diketahui memiliki penyakit DM sejak 7 bulan yang lalu dan hipertensi sejak 5 tahun yang lalu, tensi pasien selalu tinggi, yaitu sistole berkisar antara 160-200.
C. Riwayat Kesehatan Keluarga
1. Genogram
Keterangan :
: Laki-laki
: Perempuan
atau : Meninggal
: Pasien
: Garis Perkawinan
: Garis Keturunan
: Tinggal Serumah
2. Riwayat Kesehatan Keluarga
Di dalam anggota keluarga Ny. T tidak ada yang menderita penyakit CKD seperti yang dialami oleh Ny. T, namun di keluarga Ny. T memiliki riwayat DM yaitu ibu dari Ny. T.
III. POLA KEBIASAAN PASIEN
A. Aspek Fisik-Biologis
1. Nutrisi
a. Sebelum Sakit
Pasien biasa makan 3 kali sehari dengan menu nasi, lauk, pasien jarang mengkonsumsi sayur-sayuran. Pasien makan hanya sedikit kurang lebih setengah porsi. Minum 6-8 gelas/hari berupa air putih dan teh.
b. Selama Sakit
Selama dirawat di rumah sakit pasien mendapatkan diet RPRGRK 0,6gr/kg/BB/hr. Pasien makan dengan bantuan NGT dan dibantu oleh keluarga ataupun perawat.
2. Pola Eliminasi
a. Sebelum Sakit
Pasien biasa BAB 1 kali sehari, waktunya tidak tentu. Pasien mengatakan tidak ada keluhan selama BAB dan juga tidak terdapat darah pada saat BAB. Pasien biasa BAK 4-6 kali sehari dan juga tidak ada keluhan selama BAK.
b. Selama Sakit
Pasien biasa BAB 1 kali sehari dengan karakter feses cair, warna kuning. Pasien BAK melalui selang nefrostomi yang dipasang pada punggung bagian kanan dan kiri, produksi urine kurang lebih 600cc per hari dengan warna kemerahan dan terdapat stosel. Pasien terpasang nefrostomi sejak tanggal 25 Januari 2010.
3. Pola Aktivitas Istirahat Tidur
a. Sebelum Sakit
1) Keadaan aktivitas sehari-hari
Pasien dapat menjalankan aktivitas sehari-hari secara mandiri seperti halnya BAB, BAK, makan, dan juga mandi. Dan pasien tidak menggunakan alat bantu apapun selama menjalankan aktivitasnya.
2) Keadaan pernafasan
Pasien tidak biasa menggunakan obat-obatan untuk melancarkan pernafasan. Tidak ada rasa sesak selama bernafas.
3) Keadaan kardiovaskuler
Pasien tidak menggunakan alat pacu jantung. Saat beraktivitas pasien seing merasa cepat lelah karena kondisi dirinya yang sudah tua.
4) Kebutuhan tidur
Pasien biasa tidur kurang lebih 8 jam sehari, pasien biasa mulai tidur pukul 9 dan bangun pukul 4.30. Pasien biasa tidur siang kurang lebih 1,5 jam.
5) Kebutuhan istirahat
Waktu luang biasa digunakan untuk bersantai di rumah. Pasien biasa duduk di depan rumah dan berbincang-bincang dengan anaknya ataupun tetangga dekat rumah.
b. Selama Sakit
1) Keadaan aktifitas sehari-hari
Keluarga pasien mengatakan jika aktivitas pasien dibantu oleh keluarga diantaranya memakai baju, makan, mandi, duduk, ataupun untuk miring kanan kiri pasien juga membutuhkan bantuan. Pasien BAK melalui selang nefrostomi. Pasien makan ataupun minum menggunakan NGT.
2) Keadaan pernafasan
Pasien mengatakan sering merasa sesak jika terlalu banyak bergerak. Pasien mengatakan posisi yang nyaman agar tidak sesak jika kepalanya lebih ditinggikan. Respirasi rate 19x/menit.
3) Keadaan kardiovaskuler
Pasien mengatakan tidak ada rasa nyeri dada ataupun pusing. Nadi 94x/menit.
4) Kebutuhan tidur
Pasien mengatakan jika tidur sering terbangun karena merasa tidak nyaman selama di rumah sakit. Kebutuhan tidur pasien kurang lebih 6 jam sehari.
5) Kebutuhan istirahat
Pasien mengatakan merasa bosan di rumah sakit dan ingin cepat pulang. Selain itu pasien mengatakan tidak bisa tidur jika berada di rumah sakit.
4. Pola Kebersihan
a. Kebersihan Kulit
Kulit pasien bersih namun kulit pasien kering. Pasien mandi 2 kali sehari dan dibantu oleh keluarganya.
b. Kebersihan Rambut
Rambut pasien bersih namun tidak rapi, tidak terdapat ketombe. Pasien membutuhkan bantuan jika ingin menyisir rambutnya.
c. Kebersihan Telinga
Telinga pasien bersih, tidak terdapat serumen dan biasa dibersihkan seminggu sekali. Pasien tidak mengalami gangguan dalam fungsi pendengaran dan juga tidak menggunakan alat bantu pendengaran.
d. Mata
Mata pasien bersih, tidak terdapat kotoran pada mata pasien. Mata pasien biasa dibersihkan pada saat mandi.
e. Mulut
Mulut pasien bersih tidak terdapat kotoran ataupun luka pada mulut pasien.
f. Payudara
Payudara pasien bersih dan dibersihkan pada saat mandi.
g. Genetalia
Genetalia dibersihkan pada saat mandi. Genetalia pasien bersih.
h. Kuku/kaki
Kuku pasien bersih dan pendek. Pasien memotong kuku jika kukunya sudah panjang.
5. Pola Reproduksi-seksual
Pasien telah mengalami menepause, namun pasien lupa kapan waktuya.
B. Aspek Mental-Intelektual-Sosial-spiritual
1. Konsep Diri
a. Sebelum Sakit
1) Gambaran diri
Pasien menerima kondisinya saat ini dan bersyukur kepada Tuhan karena telah diberi umur panjang.
2) Harga diri
Pasien merasa dihargai dan dihormati oleh keluarganya.
3) Peran diri
Pasien berperan sebagai seorang ibu dan juga seorang nenek.
4) Ideal diri
Pasien berkeinginan agar anak-anaknya menjadi orang yang sukses dan memiliki pekerjaan yang mapan.
5) Identitas diri
Pasien adalah seorang wanita dan sekaligus janda yang memiliki 5 orang anak.
b. Selama Sakit
1) Gambaran diri
Pasien dapat menerima keadaan dirinya saat ini.
2) Harga diri
Pasien merasa dihargai dan juga dihormati oleh keluarganya dan juga petugas kesehatan.
3) Peran diri
Pasien berperan sebagai seorang ibu dan juga sebagai pasien yang memerlukan perawatan selama di rumah sakit.
4) Ideal diri
Pasien ingin cepat pulang dan juga berharap agar penyakitnya cepat sembuh.
5) Identitas diri
Pasien sadar bahwa dirinya adalah seorang wanita dan pasien merasa puas dengan statusnya.
2. Intelektual
Pasien kurang mengetahui tentang kondisi penyakitnya saat ini. Yang pasien ketahui saat ini hanyalah bahwa dirinya sedang berada di rumah sakit dan membutuhkan perawatan. Selain pasien hanya mengetahui bahwa pada bagain punggungnya terpasang selang.
3. Hubungan Interpersonal
a. Sebelum Sakit
Hubungan pasien dengan keluarga baik, tidak ada masalah antar anggota keluarga.
b. Selama Sakit
Hubungan pasien dengan pasien lain baik, pasien juga tidak merasa tertanggu meskipun harus satu ruangan dengan pasien lain. Selain itu keluarga pasien selalu menemani pasien selama perawatan di rumah sakit.
4. Mekanisme Koping
Jika ada masalah dalam keluaraga selalu dimusyawarahkan dengan keluarga untuk dicari jalan keluarnya.
5. Support System
Keluaraga selalu mendukung agar pasien cepat sembuh dan dapat berkumpul kembali dengan keluarga.
6. Aspek Mental
Pasien berserah diri kepada Tuhan dengan kondisinya saat ini, pasien selalu siap menerima kondisi apapun.
7. Aspek Intelegentia
Pasien mampu membaca dan menulis dan saat diajak bicara pasien mampu menjawab dengan baik meskipun suaranya terdenganr tidak jelas.
8. Aspek Sosial
Hubungan pasien dengan lingkungan sekitar tempat tinggal baik, tidak ada masalah dengan warga di lingkungan tempat tinggalnya.
9. Aspek Spiritual
Pasien menganggap bahwa dia sakit karena ujian dari Tuhan dan juga faktor usia. Pasien selalu berdoa kepada Tuhan agar diberi kesembuhan.
C. Aspek Lingkungan Fisik
Pasien tinggal di daerah pedesaan, kekeluargaan di dalam masyarakat masih erat dan saling membantu jika ada yang sedang kesusahan.
IV. PEMERIKSAAN FISIK
A. Keadaan Umum
1. Kesadaran : Compos Mentis
2. Tanda Vital : Tek. Darah = 150/100 mmHg
Suhu = 38,2oC
Penafasan = 19x/menit
Nadi = 94x/menit
3. Status Gizi :
BB = 54 kg
TB = 152 cm
Status Gizi = (normal)
Nilai normal = 20-25
B. Pemeriksaan Secara Sistematik (Cephalo-Caudal)
1. Kepala
Bentuk kepala mesochepal, tidak ada luka di kulit kepeala. Rambut beruban dan juga tidak terdapat ketombe
2. Mata
Mata simetris. Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, pupil isokor
3. Telinga
Bentuk simetris, bersih, dan tidak ada gangguan fungÃs pendengaran.
4. Hidung
FungÃs penciuman baik,bentuk simetris, terpasang NGT pada lubang hidung kiri sejak tanggal 22 Januari 2010.
5. Mulut dan kerongkongan
Pasien mampu berbicara dengan baik meskipun suaranya kurang jelas, mukosa bibir kemerahan dan kering dan tidak ada stomatitis. Gigi pasien ada yang sudah tanggal yaitu gigi depan bagian atas.
6. Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid dan juga tidak teraba benjolan.
7. Tengkuk
Tidak terjadi kaku kuduk.
8. Sirkulasi
Denyut nadi dapat teraba. Nadi 94x/menit.
9. Dada
a. Inspeksi : Simetris, tidak terdapat benjolan
b. Palpasi : Tidak ada ketinggalan gerak, respirasi rate 19x/menit
c. Perkusi : Terdengar suara sonor
d. Auskultasi : Suara nafas vesikuler
10. Payudara
a. Inspeksi : Payudara simetris, areola berwarna coklat.
b. Palpasi : Tidak terdapat benjolan pada payudara
11. Punggung
Tidak ada kelainan bentuk punggung. Pada bagian punggung terpasang selang nefrostomi pada bagian kanan dan kiri sejak tanggal 25 Januari 2010 dan selang nefrostomi bagian kiri merembes.
12. Abdomen
a. Inspeksi : Abdomen simetris, tidak terdapat bekas luka pada bagian
abdomen
b. Auskultasi : Terdengar suara bising usus.
c. Perkusi : Terdengar suara tympani.
d. Palpasi : Supel, tidak ada distensi abdomen.
13. Panggul
Tidak ada kelainan pada panggul, tidak ada pembesaran pada panggul.
14.Anus dan rektum
Tidak ada kelainan pada anus dan rektum, pasien dapat BAB secara normal.
15. Genetalia
Pasien berjenis kelamin perempun, genetalia bersih.
16. Ekstremitas
a. Atas
Terpasang infus pada tangan kanan sejak tanggal 20 Januari 2010 dengan jenis airan yaitu NaCl 20 tpm. Tidak terjadi kemerahan pada area tusukan. Anggota gerak lengkap dan dapat digerakkan meskipun kekuatan otot lemah.
b. Bawah
Kaki kanan dan kiri bengkak. Anggota gerak lengkap dan kekuatan otot lemah.
MULEK PATOFISMU BROW
BalasHapus