ASUHAN KEPERAWATAN JIWA PADA Ny. SK
DENGAN DIAGNOSA MEDIS F.20.3 DI BANGSAL SHINTA RUMAH SAKIT GRHASIA YOGYAKARTA
Disusun untuk Memenuhi Tugas Praktik Klinik
Mata Kuliah Keperawatan Jiwa II
Disusun oleh:
Elfani Febria Rahmawati NIM.P07120109010
Endah Sulistiyani NIM.P07120109011
Sani Ariaji Wicaksana NIM.P07120109032
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
POLITEKNIK KESEHATAN YOGYAKARTA
JURUSAN KEPERAWATAN
2011
LEMBAR PENGESAHAN
ASUHAN KEPERAWATAN JIWA PADA Ny. SK
DENGAN DIAGNOSA MEDIS F.20.3 DI BANGSAL SHINTA RUMAH SAKIT GRHASIA YOGYAKARTA
Telah disahkan dan disetujui pada :
Hari, Tanggal : Oktober 2011
Waktu :
Tempat : Ruang Shinta Rumah Sakit Grhasia Yogyakarta
Mengetahui,
Pembimbing Pendidikan,
Pembimbing Lapangan,
Abdul Ghofur, SKp., MKes
Triana Yulianti, S.Kep.Ns
BAB I
PENDAHULUAN
A. Gambaran Umum Menarik Diri
1. Pengertian
Menarik diri (with drawal) adalah sikap seseorang yang berasal dari alam perasaan dan mempengaruhi hubungan sosial, interpersonal dan gambaran diri yang tidak stabil dan ditandai dengan perilaku impulsif yang terlihat dalam berbagai konteks, perilaku kompulsif ini ditunjukkan dengan karakteristik perilaku sebagai berikut:
a. Upaya yang penuh ketakutan untuk menghindari kenyataan.
b. Hubungan yang tidak stabil dan terlihat pada idealisasi yang bergantian dengan devaluasi.
c. Mengidentivikasi gangguan citra diri atau perasaan terhadap diri sendiri yang tidak stabil.
d. Impulsif yang sedikitnya dua hal yang bersifat merusak diri.
e. Afek yang labil.
(Standar Praktek Keperawatan RSJD DIY, 1997).
Menarik diri merupakan salah satu usaha untuk menghindari hubungan dengan orang lain. Orang merasa bahwa ia kehilangan hubungan karib dan tidak punya kesempatan untuk memberikan perhatian, perasaan, kepandaian atau gangguan.
Sedangkan menurut Marry C. Towsend (1998), penarikan diri adalah kondisi sendirian yang dialami oleh individu dan diterima sebagai ketentuan oleh orang lain, sebagai suatu keadaan yang negatif atau mengancam.
2. Patopsikologis
Menarik diri mungkin timbul sebagai reaksi masa krisis yang berlangsung sementara dan menetap. Manifestasinya bermacam-macam seperti: usaha pertahanan terhadap situasi gawat, pembatasan dengan dunia luas, dan reaksi yang terbatas pada rangsangan luar. Penarikan diri ini merupakan bagian dari proses terjadinya suatu skizofrenia. Seseorang dapat melakukan penarikan diri disebabkan karena adanya:
a. Kerusakan berfikir.
b. Perilaku egosentris yang menyinggung orang lain dan tidak mendukung suatu hubungan.
c. Takut akan kegagalan dalam berinteraksi.
d. Regresi perkembangan.
e. Proses berduka belum terselesaikan.
f. Kelainan kognitif membantu perkembangan pandangan diri yang negatif.
g. Tidak adanya orang yang bermakna bagi klien.
(Mary C. Towsend, 1998).
Klien yang semakin menjauhi dari kenyataan, semakin banyak kesulitan yang timbul dalam mengembangkan hubungan dengan orang lain. Proses perkembangan terus berlangsung sedangkan gambaran masa depan sangat menyakitkan sehingga mengakibatkan klien menarik diri. Keadaan ini diikuti dengan depresi dan individu semakin tenggelam dalam pengalaman dan tingkah laku masa lalu. Pola regresi ini mempengaruhi keseluruhan atau beberapa aspek kepribadian saja yang menimbulkan tingkah laku negatif, antara lain: pembicaraan yang austistik, tingkah laku yang tidak sesuai dengan asosiasi. Adanya hambatan pada perkembangan kepribadian. Beberapa individu cenderung tidak mempunyai hubungan (Depkes RI, 1993).
3. Gejala Menarik Diri
Pada umumnya seseorang tidak ada yang murni besifat introvet atau ekstrovet tetapi memiliki keduanya. Hanya ada yang lebih menonjol introvet atau ekstrovet. Pengertian normalitas seseorang tergantung pada bagaimana individu itu mampu menilai dirinya sendiri. Kemampuannya berfungsi secara intelektual, fisik, dan emosional serta menilai dunia luar dan menentukan batasan hubungan dunia luar dengan dirinya sendiri.
Gejala menarik diri sebagai akibat regresi antara lain:
a. Cara berfikir autistik.
b. Tidak dapat mengendalikan tingkah lakunya.
c. Tidak mampu membedakan simbol yang biasa dipakai.
(Depkes RI, 1993)
Semua gejala ini tidak ditemukan sekaligus pada klien, tetapi berbeda manifestasinya tergantung pengalaman masa lalunya.
POHON MASALAH
Resiko mencederai diri
Dan orang lain
Penatalaksanana regimen
Defisit perawatan diri Teraupetik inefektif
Perubahan persepsi sensori :
Halusinasi lihat dengar
Kurangnya motivasi Isolasi sosial : Menarik diri Kurang
DalamPerawatan diri pengetahuan keluarga
dalam merawat klien
di rumah
Harga diri rendah
4. Faktor Pencetus Menarik Diri
Menurut Gail Wisward (DepKes.RI,1995) berbagai faktor bisa menimbulkan respon sosial yang berakibat menarik diri dan mempengaruhi hubungan interpersonal faktor pencetus yaitu:
a. Faktor perkembangan.
Sistem keluarga yang terganggu dapat menggunakan perkembangan sosial yang mal adaptif, pendekatan kolaboratif sewajarnya, antara pihak keluarga dan tenaga profesional keperawatan dapat mengurangi terjadinya hubungan sosial yang mal adaptif.
b. Faktor biologik
Ada bukti bahwa non transmiter terlibat dalam perkembangan respon sosial yang mal adaptif.
c. Faktor sosiokultural
Isolasi sosial merupakan faktor dalam gangguan hubungan ini terjadi karena mengadopsi norma perilaku dan sistem nilai yang berbeda dari kelompok budaya mayoritas. Harapan yang tidak realistis terhadap hubungan merupakan faktor lain yang berkaitan dengan gangguan ini.
RENTANG RESPON SOSIAL
Rentang Adaptif Respon Maladaptif
5. Prinsip Penanganan Pasien dengan Manarik Diri
Dari keadaan pasien yang menarik diri perawat harus bertanggung jawab atas pemeliharaan kesehatan dasar, menumbuhkan kepercayaan diri, mencari sebab mengapa menarik diri, melibatkan klien dalam pemeliharaan kesehatannya dan mengadakan hubungan interpersonal.
Tindakan perawat yang harus dilakukan adalah:
a. Mengadakan hubungan interpersonal.
Perawat hendaknya mengamati dan mencoba mengadakan hubungan walaupun secara non verbal. Duduk disamping pasien, senyum dan menunjukkan sikap yang hangat dan bersahabat bila berada di dekat pasien, usahakanlah untuk memulai komunikasi verbal.
Seorang perawat dapat memahami tingkah laku klien tanpa mengkritik. Setelah klien tampak lebih tenang dan terbiasa menerima kehadiran orang lain usahakan untuk melibatkan klien lain yang kooperatif. Klien diberi dorongan agar lebih sering berkomunikasi dan beri pujian bila perlu agar kepercayaan dan harga diri dari pasien meningkat.
b. Menciptakan lingkungan yang terapeutik.
Pendekatan dilakukan secara individual dan usahakan agar terjadi kontak mata, kalau perlu disentuh atau dipegang. Pendekatan harus dilakukan secara teratur tetapi tidak harus terus menerus, jika menarik diri merupakan pencetus penolakan terhadap lingkungan hendaknya dilakukan secara bijaksana dan batasi tindakan destruktif.
c. Perawatan fisik.
Seorang perawat harus bertanggungjawab atas kebersihan diri klien. Perawat dapat mengajarkan atau membantu agar penampilan klien rapi, wajar dan menarik. Perhatikan pula makan dan minum pasien serta kebersihan gigi dan mulut pasien.
6. Terapi Pengobatan
a. Clorpromazine (Cpz).
Merupakan antipsikotik untuk mengendalikan perilaku teragitasi dan perilaku menciderai.
b. Haloperidol (Hp)
Digunakan pada klien berdaya berat dalam fungsi netral serta mengendalikan perilaku cemas.
c. Trihexynidyl (THP)
Digunakan pada segala jenis penyakit parkinson termasuk paska ensefalitis dan idiopatik.
B. Gangguan Umum Asuhan Keperawatan Pada Klien dengan Gangguan Interaksi Sosial: Menarik Diri.
Agar perawat mampu mempertahankan perilaku hubungan interpersonal yang sehat dan terintegrasi maka Asuhan Keperawatan yang tepat dan akurat harus dilaksanakan Asuhan Keperawatan dengan gejala menarik diri Mary C. Towsend yang terdiri dari pengkajian, perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi serta pendokumentasian.
1. Pengkajian
Pengkajian klien dengan gangguan interaksi sosial menarik diri menurut Yura end Walsh, pangkajian adalah suatu pemeriksaan atau peninjauan terhadap situasi atau kondisi yang dihadapi klien untuk bertujuan merumuskan masalah keperawatan kegiatan pokok adalah pengumpulan data, validasi data, pengorganisasi data dan identifikasi masalah.
Dalam pengkajian data yang diperoleh adalah:
a. Psikologi
1) Kondisi diri.
a) Harga diri rendah.
b) Percaya diri rendah.
2) Status emosi.
Individu kesulitan dalam mengekspresikan emosi, ekspresi wajah kurang berseri, atau tampak lesu ketidakmampuan atau menurunnya kemampuan untuk mengalami kesenangan, kebahagiaan, keakraban, dan kedekatan.
3) Bentuk komunikasi.
Individu kesulitan mengkomunikasikan pikiran dan perasaan, bicara tertekan dan mudah terganggu, lebih banyak diam dan senyum-senyum sendiri.
4) Status fisik.
Individu kurang memperhatikan terhadap personal hygiene, kebutuhan makan dan minum tercukupi.
5) Pola interaksi.
Individu lebih mengisolasikan dirinya, tidak mau bergaul dengan orang lain, disfungsi interaksi dengan teman.
6) Pola pertahanan.
Individu kurang mampu menyatakan secara verbal untuk memperlihatkan ketidaknyamanan dalam situasi sosial pada mekanisme kopping lebih mengisolasi diri dan tidak mampu mengekspresikan pola perasaan atau penolakan.
b. Status mental
1) Status motorik
Penurunan aktivitas.
2) Afek emosi
a) Sesuai.
b) Kadang afeknya tumpul.
c) Sedih, gembira, takut, dan panik.
3) Kesadaran
a) Orientasi waktu, tempat, bisa dengan baik.
b) Kontak realitas baik.
4) Proses pikir
a) Gangguan bentuk pikir bloking.
b) Gangguan isi pikir autisme.
2. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan adalah suatu pernyataan tentang reaksi klien terganggu kesehatannya dan membutuhkan tindakan perawatan sehingga masalah dapat diatasi atau dapat terkurangi.
(Stuart dan Sundeen, 1998).
Komponen diagnosa keperawatan:
a. Problem (masalah) adalah gambaran keadaan klien dimana tindakan keperawatan diberikan. Masalah adalah kesenjangan atau penyimpangan dari kejadian normal yang seharusnya tidak terjadi.
b. Etiologi (penyebab) keadaan ini menunjukkan penyebab keadaan atau masalah kesehatan yang memberikan arah terhadap terapi keperawatan. Penyebab meliputi perilaku, lingkungan, interaksi antara perilaku dan lingkungan sekitar.
c. Symptom (tanda/ gejala) adalah ciri, tanda dan gejala yang merupakan informasi yang diperlukan untuk merumuskan diagnosa keperawatan.
Diagnosa keperawatan yang lazim muncul pada klien dengan menarik diri, yaitu:
a. Menurut Budi Anna Keliat (1998).
1) Kerusakan interaksi sosial: menarik diri yang berhubungan dengan harga diri rendah.
2) Resiko tinggi kekerasan terhadap diri sendiri atau orang lain yang berhubungan dengan halusinasi pendengaran.
3) Ketegangan peran pemberi perawatan diri yang berhubungan dengan ketidakmampuan keluarga merawat pasien di rumah.
4) Kopping individu inefektif yang berhubungan dengan harga diri yang rendah kronis.
5) Syndrom defisit perawatan diri yang berhubungan dengan intoleransi aktivitas.
3. Perencanaan
Dalam menyusun rencana Asuhan Keperawatan diperintahkan langkah-langkah sebagai berikut:
a. Menentukan prioritas diagnosa.
Prioritas tertinggi diberikan pada diagnosa yang mengancam kehidupan dan keselamatan klien. Penentuan prioritas dilakukan tidak semua masalah dapat teratasi dalam waktu yang bersamaan.
(Nasrul Effendy, 195).
b. Merumuskan tujuan.
Dalam menentukan tujuan mencakup hal-hal sebagai berikut:
1) Spesifik yaitu pernyataan perilaku menunjukkan kekurangan masalah.
2) Measurable, yaitu tujuan tersebut dapat dinilai.
3) Asiavable, yaitu tujuan tersebut dapat dicapai.
4) Realistik, yaitu tujuan tersebut dapat dinalar atau diakal.
5) Time bound yaitu rencana batas waktu untuk setiap pencapaian tujuan.
Berikut perencanaan secara umum dari diagnosa yang mungkin muncul perencanaan secara umum dari diagnosa keperawatan.
Menurut Marry C. Towsend (1998), yaitu:
1. Isolasi sosial berhubungan dengan kurangnya rasa percaya pada orang lain (panik) regresi ke tahap perkembangan sebelumnya. Perkembangan ego yang lemah, sukar berinteraksi dengan orang lain pada masa lampau. Interaksi dengan orang lain pada masa lempau represi pada rasa ketakutan.
a. Tujuan
Jangka pendek : Klien siap masuk dalam terapi aktivitas ditemani oleh seorang perawat dipercaya dalam satu minggu.
Jangka panjang : Klien secara suka rela meluangkan waktu bersama klien lain dan perawat dalam aktivitas kelompok di unit rawat inap.
b. Kriteria evaluasi
1) Klien dapat mendemonstrasikan keinginan dan hasrat untuk bersosialisasi dengan orang lain.
2) Klien dapat mengikuti aktivitas kelompok tanpa disuruh.
3) Klien melakukan pendekatan interaksi satu-satu dengan orang lain dengan cara yang sesuai.
c. Intervensi dan rasionalisasi
1) Perhatikan sikap menerima dengan cara melakukan kontrak yang sering tetapi singkat.
Rasional : Sikap menerima dari orang lain akan meningkatkan harga diri klien dan memfasilitasi rasa percaya diri kepada orang lain.
2) Perhatikan penguatan positif kepada klien.
Rasional : Hal ini akan membuat klien merasa menjadi seorang yang berguna.
3) Temani klien untuk memperlihatkan dukungan selama aktivitas kelompok.
Rasional : Kehadiran seseorang yang dipercayai akan memberikan rasa aman.
2. Resiko tinggi terhadap kekerasan: diarahkan pada diri sendiri atau orang lain berhubungan dengan rasa percaya pada orang lain. Panik rangsangan katatonik, reaksi kemarahan atau amuk, contoh peran negatif, instruksi dari halusinasi, pikiran delusional berjalan bolak-balik.
a. Tujuan
Jangka pendek : Klien dapat mengenal tanda-tanda peningkatan ansietas dan kegelisahan serta melaporkan kepada perawat agar dapat diberikan intervensi sesuai kebutuhan.
Jangka panjang : Klien tidak akan membahayakan dirinya dan orang lain selama di rumah sakit.
b. Kriteria evaluasi
1) Ansietas dipertahankan pada tingkat dimana klien tidak menjaga agresif.
2) Klien memperlihatkan rasa percaya kepada orang lain di sekitarnya.
3) Klien mempertahankan orientasi realitasnya.
c. Intervensi dan rasionalisasi
1) Observasi secara ketat perilaku klien (setiap 15 menit).
Rasional : Untuk selalu memastikan bahwa klien berada dalam keadaan aman.
2) Singkirkan semua benda yang dapat membahayakan dari lingkungan sekitar klien.
Rasional : Jika klien berada pada keadaan gelisah, bingung tidak akan menggunakan benda-benda tersebut untuk membahayakan diri sendiri maupun orang lain.
3) Menyalurkan perilaku merusak diri ke kegiatan fisik untuk menurunkan ansietas klien misal memukul kasur yang ada di ruangan.
3. Kopping individu in efektif berhubungan dengan harga diri rendah sistem pendukung tidak adekuat, contoh peran yang negatif, menekan takut, ego kurang berkembang, kemungkinan faktor hereditas, disfungsi sistem keluarga.
a. Tujuan
Jangka pendek : Klien akan mengembangkan rasa percaya kepada perawat.
Jangka panjang : Klien dapat menggunakan kopping yang adaptatif.
b. Kriteria evaluasi
1) Klien dapat menilai secara realistis dan tidak melakukan tindakan proyeksi perasaannya dalam lingkungan.
2) Klien dapat mengakui dan mengklarifikasi kemungkinan salah interpretasi terhadap perilaku dan perkataan orang lain.
3) Klien memperlihatkan rasa percaya pada perawat dan rekannya.
4) Klien dapat berinteraksi secara tepat dan kooperatif dengan perawat dan rekannya.
4. Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan ketidak mampuan untuk percaya pada orang lain, baik regresi tahap perkembangan, sebelumnya, menarik diri, kelainan, pikiran yang tidak realistis.
a. Tujuan
Jangka pendek : Klien dapat menunjukkan kemampuan untuk pertahanan pada 1 topik menggunakan ketepatan kata, melakukan kontak mata, intermiten selama 5 menit dengan perawat dalam 1 minggu.
Jangka panjang : Klien dapat menunjukkan kemampuan dalam melakukan komunikasi verbal dengan perawat dan sama klien dalam suatu lingkungan sosial dengan cara yang sesuai atau dapat diterima.
b. Kriteria evaluasi
1) Klien dapat berkomunikasi dengan cara yang dapat dimengerti orang lain.
2) Pesan non verbal klien sesuai dengan verbalnya.
3) Klien dapat mengakui bahwa disorganisasi pikiran dan kelainan komunikasi verbal terjadi pada saat adanya peningkatan ansietas, lakukan kontrak kepada klien untuk memutus proses.
c. Intervensi dan rasionalisasi
1) Pertahankan konsistensi perawat yang bertugas.
Rasional : Untuk memudahkan rasa percaya dan kemampuan untuk mengerti tindakan dan komunikasi klien.
2) Jika klien tidak mampu atau tidak ingin bicara, gunakan teknik mengatakan secara tidak langsung.
Rasional : Hal ini mungkin menolong untuk menyampaikan rasa empati, mengembangkan rasa percaya dan akhirnya mendorong klien untuk mendiskusikan hal-hal yang menyakitkan dirinya.
3) Antisipasi dan penuhi kebutuhan klien sampai pola komunikasi yang memuaskan kembali.
Rasional : Kenyamanan dan keamanan klien merupakan prioritas keperawatan.
4) Gunakan teknik validasi dan klarifikasi untuk mengerti pola komunikasi klien.
Rasional : Teknik ini menyatakan kepada klien bagaimana ia dimengerti oleh orang lain. Sedangkan tanggungjawab untuk mengerti ada pada perawat.
5. Kurang perawatan diri berhubungan dengan menarik diri, regresi panik, ketidakmampuan mempercayai orang lain.
a. Tujuan
Jangka pendek : Klien dapat menyatakan keinginan untuk melakukan kegiatan hidup sehari-hari dalam 1 minggu.
Jangka panjang : Klien mampu melakukan kegiatan hidup sehari-hari secara mandiri dan mendokumentasikan suatu keinginan untuk melakukannya.
b. Kriteria evaluasi
1) Klien mampu makan sendiri tanpa bantuan.
2) Klien memilih pakaian yang sesuai, berpakaian, merawat dirinya tanpa bantuan.
3) Klien mempertahankan kebersihan diri secara optimal dengan mandi dan melakukan prosedur defekasi dan berkemih tanpa bantuan.
c. Intervensi dan rasionalisasi
1) Dukung klien untuk melakukan kegiatan sehari-hari sesuai tingkat kemampuan.
Rasional : Keberhasilan menampilkan kemandirian dalam melakukan suatu aktivitas akan meningkatkan harga diri klien.
2) Dukung kemandirian klien, tetapi berikan bantuan saat klien tidak mampu melakukan kegiatan.
Rasional : Kenyamanan dan keamanan klien merupakan prioritas dalam keperawatan.
3) Berikan pengakuan dan penghargaan positif untuk kemampuan mandiri.
Rasional : Penguatan positif akan meningkatkan harga diri dan mendukung terjadinya pengalaman perilaku yang diharapkan.
4) Perhatikan klien secara konkret, bagaimana melakukan kegiatan yang menurut klien sulit untuk dilakukannya.
Rasional : Karena berlaku pikiran konkret, penjelasan harus diberikan sesuai dengan tingkat pengertian yang nyata.
5) Jika klien tidak makan karena curiga dan takut diracuni berikan makanan kaleng dan biarkan klien sendiri yang membuka kalengnya.
Rasional : Klien akan melihat setiap orang makan dari hidangan yang sama.
4. Pelaksanaan
Pelaksanaan tindakan keperawatan kepada klien disesuaikan dengan masalah yang timbul dan memandang manusia sebagai makhluk biopsikososial kultural spiritual serta tidak mengabaikan dari terlaksananya tri upaya bina yang meliputi promotif, preventif, kuratif, dan rehabilitatif. Oleh karena itu perlu dijalin suatu hubungan yang terapeutik dengan klien dan keluarganya serta tenaga kesehatan yang lain agar dapat mencapai tujuan yang telah ditetapkan secara optimal (Nasrul Effendy, 1995).
Berbagai cara suatu pelaksanaan, yaitu:
a. Validasi.
b. Mendokumentasikan rencana keperawatan.
c. Memberikan Asuhan Keperawatan.
d. Melanjutkan pengumpulan data.
Perawat melanjutkan pengumpulan data. Data yang dikumpulkan selama memberikan Asuhan Keperawatan dapat juga dipakai suatu bukti untuk evaluasi pencapaian tujuan.
5. Evaluasi
Tahap evaluasi dalam proses keperawatan menyangkut pengumpulan data subyektif dan data obyektif yang akan menunjukkan tujuan Asuhan Keperawatan yang sudah tercapai atau belum. Tujuan evaluasi adalah untuk memberikan umpan balik terhadap rencana keperawatan yang diberikan serta hasil dengan standar yang telah ditentukan terlebih dahulu (Lismidar, 1992).
C. Dokumentasi Asuhan Keperawatan
Dokumentasi Asuhan Keperawatan merupakan suatu catatan dari pelayanan keperawatan yang dapat dipergunakan untuk mengungkapkan fakta yang aktual dan dapat dipertanggungjawabkan.
Sistem pencatatan kesehatan yang menggunakan bermacam-macam tipe format pencatatan yaitu lembar pengkajian. Catatan perawatan bentuk narasi, catatan SOAP, catatan fokus dan catatan grafik serta flow sheets, tindakan perawat dan respon klien. Sedangkan pencatatan SOAP terdiri dari 4 bagian, yaitu: data subyektif, data obyektif, analisa data, dan rencana.
(Allen, 1998).
Manfaat dari dokumentasi
1. Digunakan sebagai alat komunikasi antar anggota tim kesehatan lainnya.
2. Digunakan sebagai dokumentasi resmi dalam sistem pelayanan kesehatan.
3. Digunakan sebagai alat penelitian dalam bidang kesehatan.
Prinsip dokumentasi menurut Frances dan Davis (1991), adalah sebagai berikut:
1. Adanya format dokumentasi.
2. Dokumentasi dibuat oleh orang yang bertindak atau mengobservasi langsung.
3. Dibuat sesegera mungkin.
4. Catatan harus dibuat secara kronologis.
5. Mencatatkan tanggal, waktu, tanda tangan, dan inisial penulis.
6. Dokumentasi harus akurat, benar, dan komplit serta dapat dibaca dan ditulis dengan tinta.
DAFTAR PUSTAKA
Kumpulan Kuliah : Mata Ajaran Keperawatan Jiwa Dalam Konteks Keluarga. Disajikan di Fakultas Ilmu Keperawatan -Universitas Indonesia, Jakarta: tidak dipublikasikan, 1997.
Rawlins, R.P, dan Heacock, P.E. (1993). Clinical Mannual of Psychiatric Nursing. St. Louis: Mosby Year Book.
Stuart, G.W, dan Sundeen, S.J. (1991). Principles and Practice of Psychiatric Nursing, 4 th ed. St. Louis: Mosby Year Book.
Kusumawati, Farida dan Yudi Hartono.2010.Buku Ajar Keperawatan Jiwa.Salemba Medika :Malang.
BAB II
TINJAUAN KASUS
A. Pengkajian
Hari/Tanggal : Rabu, 12 Oktober 2011
Jam : 12.30 WIB
Tempat : Ruang Shinta RS Grhasia
Oleh : Kelompok 8
Metode : Wawancara, Observasi dan Studi dokumen
Sumber Data : Klien dan Dokumen
1. Identitas
a. Identitas Klien
N a m a : Ny. SK
Jenis Kelamin : perempuan
Alamat : Pagergunung, Sitimulyo, Piyungan, Bantul.
U m u r : 23 tahun
Pendidikan : SLTA
Tanggal masuk : 8 Oktober 2011
Perawatan ke : 1
No. M.R. : 027384
Dx. Medis : F.20.3
Status : Belum menikah
Agama : Islam
Pekerjaan : Tidak bekerja
b. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn. P
Umur : 51 tahun
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Pagergunung, Sitimulyo, Piyungan, Bantul.
Hub. Dg Klien : Ayah klien
2. Alasan Masuk
Dua hari sebelum masuk rumah sakit klien mengamuk kepada orang tua dan klien tampak bicara sendiri. Lima hari sebelum masuk rumah sakit terjadi peningkatan gejala berupa tidak mau minum obat, kurang tidur, gaduh, gelisah, mondar-mandir dan bicara sendiri.
3. Faktor Predisposisi
Klien pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu. Sekarang merupakan ketiga kalinya klien dirawat di rumah sakit dengan gangguan jiwa. Klien sudah pernah rawat inap 2 kali (RSJ Klaten 1 kali, RSUP Dr. Sardjito 1 kali). Klien putus obat selama 3 hari dan mendadak muncul gejala-gejala kurang tidur, gaduh, gelisah, mondar-mandir, bicara dan tertawa sendiri.
4. Faktor Presipitasi
Klien putus obat sejak 3hari yang lalu.
5. Pemeriksaan Fisik
Tanda vital :
TD : 150 / 100 mmHg
N : 80 x/menit
Suhu : 36,5°C
RR : 20 x/m
Keluhan fisik : -
Masalah keperawatan : -
6. Psikososial
a. Genogram.
(+) (+)
(+)
(+)
Keterangan :
: Perempuan (+) meninggal
: Laki-laki
: Klien
: Garis perkawinan
: Garis keturunan
: Tinggal serumah
Klien tinggal serumah dengan ayah klien, adik dan suami dari adiknya.
b. Konsep diri
1) Gambaran diri
Klien mengatakan bagian tubuh yang paling disukainya adalah rambutnya
2) Identitas diri
Klien mengakui kalau klien adalah perempuan, memakai pakaian perempuan dan berpenampilan seperti perempuan
3) Peran diri
Klien mengakui bahwa klien merupakan anak kedua dari 3 bersaudara. Klien menyatakan di rumah sering membantu ayahnya bertani dan berkebun.
4) Ideal diri
Klien menyatakan ingin pulang dan setelah pulang klien ingin membantu ayahnya lagi untuk bertani dan berkebun
5) Harga diri
Kontak mata klien buruk saat berinteraksi dengan perawat, klien terlihat menunduk saat diajak bicara. Kata teman-temannya satu kamar klien tidak pernah menjawab saat disapa oleh teman-temannya. Klien juga jarang bergaul dengan teman-temannya.
Masalah keperawatan : Gangguan konsep diri : harga diri rendah.
c. Hubungan sosial
1) Orang yang berarti adalah ayah klien
2) Peran di masyarakat: Klien tidak pernah ikut PKK, klien jarang ikut kegiatan gotong royong
3) Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain:
- Klien menyatakan belum pernah kenalan atau berbicara dengan klien lain di bangsal sejak masuk pada bulan Agustus 2011
- Klien menyatakan saat waktu senggang klien hanya duduk-duduk sendirian di kamar
- Klien menyatakan tidak ingin berkenalan apalagi ngobrol dengan klien lain
- Klien menyatakan lebih suka sendirian daripada bersama banyak orang
- Klien tidak pernah ikut berkumpul bersama klien lain saat menonton tv.
- Klien terlihat tidak berinisiatif berinteraksi dengan orang lain.
- Klien duduk menyendiri saat TAK
Masalah keperawatan : Isolasi sosial
d. Spiritual
1) Nilai dan keyakinan
Klien menyatakan beragama Islam
2) Ibadah
Klien menyatakan selama di Ghrasia klien tidak pernah solat atau mengaji. Klien menyatakan tidak merasa menyesal atau bersalah setelah meninggalkan solat.
Masalah keperawatan:-
7. Status mental
a. Penampilan
Penampilan rapi, rambut pendek, gigi bersih, klien menggunakan seragam dari rumah sakit, klien tidak memakai alas kaki.
b. Pembicaraan.
Klien jarang berkomunikasi dan sulit diajak berkomunikasi. Klien hanya tertawa sendiri saat diajak berkomunikasi, senyum-senyum sendiri dan menjawab pertanyaan dari perawat seperlunya dan sangat pelan.
c. Aktivitas motorik.
Klien tenang, kontak mata klien buruk, klien hanya mau memandang perawat saat dipanggil namanya, jika diajak bicara klien hanya menunduk. Klien tersenyum saat diajak bicara.
d. Alam perasaan.
Klien merasa sedih karena kangen rumah, klien menyatakan ingin pulang ke rumah karena kengen dengan orang tua.
e. Afek
Klien menunjukkan afek tumpul. Klien tampak tidak berekspresi setiap diajak berkomunikasi.
f. Interaksi selama wawancara
Klien hanya melirik sesekali ke arah perawat saat dipanggil namanya dan sambil tersenyum ke arah perawat, selebihnya klien menundukkan kepala.
g. Persepsi
Sebelum dibawa ke RSG sering mendengar suara-suara tanpa wujud. Suara-suara tersebut menyuruh klien untuk pergi dari rumah, oleh karena itu sebelum masuk RSG klien pergi dari rumah karena menuruti suara-suara itu. Tetapi sekarang sudah tidak pernah terdengar lagi
Masalah:-
h. Isi pikir
Klien menyatakan dia hanyalah manusia biasa yang tidak memiliki kekuatan selain yang biasa dimiliki manusia, klien tidak memiliki kecurigaan berlebih paa orang lain, klien tidak mengalami ketakutan berlebih
Masalah:-
i. Proses Pikir
Klien tidak mau menjawab pertanyaan yang diajukan perawat. Klien hanya diam saja saat ditanya perawat.
j. Bentuk pikir
Klien memiliki bentuk pikir realistik, klien menyadari dia manusia biasa, klien memiliki harapan yang bisa dicapainya yaitu ingin segera bisa kembali membantu ayahnya berkebun dan bertani.
Masalah:-
k. Tingkat kesadaran
Orang: Klien dapat membedakan antara pasien dan perawat di bangsal
Waktu:Klien dapat membedakan siang dan malam dan bisa membaca jam
Tempat: Klien tahu bahwa sekarang klien berada di rumah sakit
Situasional: Klien tahu bahwa di luar ruangan ramai karena klien lain sedang menonton tv di bangsal.
l. Memori
Klien memiliki ingatan jangka pendek yang baik (saat ditanya apakah sudah mandi tadi pagi klien mengangguk).
Klien memiliki ingatan jangka panjang yang baik karena klien mampu mengingat kalau ibunya sudah meninggal sekitar 10 tahun yang lalu.
m. Tingkat konsentrasi dan berhitung
Baik, klien mampu melakukan kegiatan secara penuh dan tidak mudah teralihkan pikirannya seperti mampu menghabiskan makan.
n. Daya tilik diri
Klien tahu alasan dibawa ke RS karena dulu sering marah, tetapi sekarang sudah bisa mengontrol marahnya.
8. Kebutuhan Perencanaan Pulang
a. Eating
Klien makan 3 kali sehari (pagi, siang, sore). Klien tidak memiliki makanan pantangan. Klien dibantu perawat dalam menyiapkan makanan. Klien mampu membereskan alat makanannya sendiri.
b. Greeting
Klien tidak pernah menyapa perawat maupun teman-teman seruangannya. Teman-teman klien di ruangan juga mengatakan jika klien jarang bergaul dengan mereka dan tidak pernah menjawab saat diajak bicara oleh temannya.
c. Grooming
Penampilan klien terlihat rapi, rambut klien bersih, pakaian klien rapi, memakai seragam dari bangsal dan dipakai sesuai aturan, klien tidak memakai sandal, kuku klien bersih dan pendek. Klien mengganti baju 1 kali sehari. Klien mampu berhias secara mandiri. Gigi klien tampak bersih.
d. Bathing
Klien mandi sesuai jadwal harian bangsal tetapi harus diarahkan, gigi klien tampak kotor. klien mengatakan bahwa selama di RS tidak pernah menggosok gigi walau diberi sikat dan pasta gigi.klien mandi 2 kali sehari dengan menggunakan sabun. Klien mencuci rambut seminggu sekali dengan menggunakan sampo dari RS. Klien mampu mandi secara mandiri kecuali sikat gigi.
e. Toileting
Klien bisa mandiri tanpa perlu diarahkan klien membersihkan diri setelah BAB/BAK. Klien mandiri dalam hal toileting
Masalah:Defisit perawatan diri mandi
9. Nutrisi
Klien selalu menghabiskan diit dari Rumah Sakit. Selama di RS klien masih dibantu untuk mempersiapkan makan, tetapi klien mampu makan dan mencuci alat makan secara mandiri.
Masalah:-
10. Tidur
Klien mematuhi semua jadwal harian di bangsal termasuk jadwal untuk tidur.Klien mengangguk saat ditanya apakah klien tidur dengan nyenyak pada malam hari. Sesudah tidur biasanya klien menyendiri di kamar, kemudian mengikuti jadwal RS.
Masalah:-
11. Kebutuhan klien
a. mengantisipasi kebutuhan sendiri bisa tetapi dengan pengarahan seperti eating.
b. Klien minum obat secara mandiri
12. Sistem pendukung
Sulit dinilai karena klien tidak mau bicara dan keluarga tidak menengok.
13. Aspek medis
a. Diagnosa multiaksial
Axis I : F.20.3
Axis II :Gambaran kepribadian skizoid
Axis III : tidak ada diagnosa
Axis IV : Putus obat
Axis V : Berat
b. Terapi medis :
Tanggal 9 Oktober 2011
- Haloperidol 5 mg 1/2 – 0 – 1/2
- Triheksilphenidil 2 mg 1 – 0 – 1
- Chlorpromazil 10 mg 0 – 0 – 1/2
14. Hasil laboratorium
Tanggal: 13 September 2011
Penilaian Hasil Satuan Normal
Hb 14,4 g/dL 13-17
Leukosit 10,6 Rb/mmk 5-11
Eosinofil 0 % 1-4
Basofil 0 % 0-1
Myelosit 0 % 0
Batang 0 % 2-5
Segmen 78 % 36-66
Limfosit 19 % 22-40
Monosit 3 % 4-8
KED 25 Mm/jam 0-15
Eritrosit 5 Jt/mmk 4,5-5,5
Hematokrit 42,6 % 40-50
Trombosit 350 Rb/mmk 150-450
Analisa Data
Hari : Rabu, 11 Oktober 2011
Jam : 13.00 WIB
ANALISA DATA
DATA MASALAH
Data subjektif
- Teman-teman klien di ruangan juga mengatakan jika klien jarang bergaul dengan mereka dan tidak pernah menjawab saat diajak bicara oleh temannya.
Data Obyektif
- Kontak mata klien buruk, klien hanya mau memandang perawat saat dipanggil namanya, jika diajak bicara klien hanya menunduk.
- Klien menyendiri di tempat tidurnya.
- Klien tidak pernah ikut berkumpul bersama klien lain saat menonton tv.
- Klien tidak pernah menyapa perawat maupun teman-teman seruangannya.
- Klien jarang berkomunikasi dan sulit diajak berkomunikasi.
- Klien hanya tertawa sendiri saat diajak berkomunikasi, senyum-senyum sendiri dan menjawab pertanyaan dari perawat seperlunya dan sangat pelan. Isolasi sosial : menarik diri
Data Subyektif :
-
Data Obyektif
- Kontak mata klien buruk, klien hanya mau memandang perawat saat dipanggil namanya, jika diajak bicara klien hanya menunduk.
- Klien terlihat tidak berinisiatif berinteraksi dengan orang lain. Gangguan konsep diri : harga diri rendah
B. Diagnosa Keperawatan
1. Isolasi sosial: menarik diri ditandai dengan:
Data subjektif :
- Teman-teman klien di ruangan juga mengatakan jika klien jarang bergaul dengan mereka dan tidak pernah menjawab saat diajak bicara oleh temannya.
Data Obyektif :
- Kontak mata klien buruk, klien hanya mau memandang perawat saat dipanggil namanya, jika diajak bicara klien hanya menunduk.
- Klien menyendiri di tempat tidurnya.
- Klien tidak pernah ikut berkumpul bersama klien lain saat menonton tv.
- Klien tidak pernah menyapa perawat maupun teman-teman seruangannya.
- Klien jarang berkomunikasi dan sulit diajak berkomunikasi.
- Klien hanya tertawa sendiri saat diajak berkomunikasi, senyum-senyum sendiri dan menjawab pertanyaan dari perawat seperlunya dan sangat pelan.
2. Gangguan konsep diri : harga diri rendah ditandai dengan:
Data Subyektif :
-
Data Obyektif :
- Kontak mata klien buruk, klien hanya mau memandang perawat saat dipanggil namanya, jika diajak bicara klien hanya menunduk.
- Klien terlihat tidak berinisiatif berinteraksi dengan orang lain.
C. Perencanaan Keperawatan
Nama : Ny. SK Ruang : Shinta RS Grhasia
No. RM : 027384 Dx. Medis : F.20.3
No Diagnosa Keperawatan Perencanaan Rasional
Tujuan Tindakan
1. Rabu, 11 Oktober 2011.
Pukul 13.30 WIB
Isolasi sosial: menarik diri ditandai dengan:
Data subjektif :
- Teman-teman klien di ruangan juga mengatakan jika klien jarang bergaul dengan mereka dan tidak pernah menjawab saat diajak bicara oleh temannya.
Data Obyektif :
- Kontak mata klien buruk, klien hanya mau memandang perawat saat dipanggil namanya, jika diajak bicara klien hanya menunduk.
- Klien menyendiri di tempat tidurnya.
- Klien tidak pernah ikut berkumpul bersama klien lain saat menonton tv.
- Klien tidak pernah menyapa perawat maupun teman-teman seruangannya.
- Klien jarang berkomunikasi dan sulit diajak berkomunikasi.
Rabu, 11 Oktober 2011.
Pukul 13.30 WIB
TUPAN :
Klien mampu mendemonstrasikan keterlibatan sosial secara mandiri dan mempunyai sistem pendukung yang dapat membantu mengekspresikan perasaan dan pikiran.
TUPEN :
1. Setelah dilakukan intervensi selama 6 x pertemuan, klien dapat memulai hubungan/interaksi dengan orang lain, dengan kriteria:
a. Klien mampu memperkenalkan dirinya dengan orang lain, berjabat tangan, menjawab salam, ada kontak mata dan meluangkan waktu untuk duduk berdampingan dengan orang lain.
b. Klien mau menyebutkan alasan menarik diri.
c. Klien mau mengutarakan masalahnya.
2. Setelah dilakukan interaksi selama 9 x pertemuan, klien mampu mengungkapkan perasaannya dengan kriteria:
a. Klien mampu mengungkapkan perasaanya setelah berinteraksi dengan orang lain
b. Klien dapat mengungkapkan manfaat dan keuntungan berinteraksi dengan orang lain.
c. Klien dapat menyebutkan kerugian menarik diri dari orang lain.
3. Setelah dilakukan interaksi selama 5 x pertemuan, klien dapat mengembangkan interaksi sosial dengan kriteria:
a. klien mau melakukan interaksi dengan klien/petugas, teman/klien lain, dan atau keluarga.
b. Klien berpartisipasi dalam aktifitas di ruang klien
4. Setelah dilakukan interaksi selama 3x pertemuan, klien mampu meningkatkan interaksi social secara mandiri dengan criteria :
a. Klien mau dan mampu bekerjasama dengan orang lain
b. Bersikap ramah
c. Perhatian terhadap orang lain
d. Menepati janji
e. Mau membantu orang lain
f. Klien dapat menggunakan waktu luangnya dengan aktifitas-aktifitas selama dalam perawatan
5. Setelah dilakukan interaksi selama 1 x pertemuan klien mendapat dukungan keluarga dan dapat memanfaatkan dukungan tersebut untuk mengekspresikan perasaan dan pikirannya dengan kriteria :
a. Klien mendapat dukungan keluarga selama masa perawatan
b. Klien mampu mengungkapkan perasaannya, keinginan dan harapannya dari dukungan keluarganya.
c. Klien dan keuarga terlibat aktif dalam upaya perawatan.
d. Secara periodic /teratur keluarga mengunjungi klien selama klien dalam masa perawatan
e. Keluarga mengerti dan mampu menjelaska kembali cara perawatan dengan klien isolasi sosial.
Rabu, 11 Oktober 2011.
Pukul 13.30 WIB
1. Tingkatkan sosialisasi
a. BHSP (Prinsip komunikasi terapetik, pertahankan sikap konsisten, terbuka, tepati janji dan hindari kesan negatif).
b. Observasi perilaku menarik diri, seperti tidak mau berkumpul dan berbicara dengan orang lain, tidak ada kontak mata dan tubuh membungkuk
c. Diskusikan dengan klien hal-hal yang menyebabkan klien menarik diri.
d. Diskusikan dengan klien hal-hal yang menguntungkan dari berinteraksi.
e. Diskusikan dengan klien kerugian bila tidak berinteraksi.
f. Dorong klien untuk membagi masalah yang dimiliki.
g. Libatkan dalam TAK.
2. Manajemen Kestabilan Mood serta Perasaat Aman dan Nyaman (Mood Management).
a. Observasi kesesuaian antara afek dan ungkapan secara verbal klien.
b. Berikan perasaan aman dan nyaman pada klien.
c. Dorong klien mengungkapkan perasaannya.
d. Dorong klien untuk mengungkapkan hambatan dan kesulitan dalam berinteraksi dengan orang lain.
e. Diskusikan dengan klien manfaat berinteraksi dengan orang lain.
f. Kelola pemberian obat sesuai program.
3. Tingkatkan sosialisai (Socialization Enhancement).
a. Bantu klien mengidentifikasi kelebihan, hambatan dan kesulitan dalam berkomunikasi dengan orang lain.
4. Modifikasi perilaku : Ketrampilan sosial
a. Bantu klien mengidentifikasi masalah-masalah interpersonal yang menyebabkan menurunnya/kurannya interaksi dengan orang lain
b. Dorong klien untuk mengungkapkan perasaannya terkait dengan masalah yang dihadapi.
c. Dorong klien meningkatkan interaksi dengan orang lain.
d. Dorong klien mengikuti aktifitas di ruang perawatan.
e. Dorong klien mengisi waktu luangnya dengan aktifitas, seperti libatkan klien dalam TAK dan dorong klien untuk mengikuti aktifitas di ruang rehabilitasi.
5. Tingkatkan keterlibatan keluarga
a. Kaji tingkat pengetahuan keluarga tentang hal-hal dan situasi-situasi yang berpengaruh.
b. Tentukan tingkat ketergantungan klien terhadap keluarga
c. Berikan informasi tentang kondisi klien kepada keluarga.
d. Jelaskan kepada keluarga cara merawat klien dengan isolasi social seperti menjelaskan pentingnya keterlibatan keluarga dalam perawatan klien, dorong keluarga untuk terlibat aktif dalam upaya perawatan yang diberikan.
e. Fasilitasi pertemuan klien dengan keluarga secara periodik.
Rabu, 11 Oktober 2011.
Pukul 13.30 WIB
a. Kepercayaan adalah dasar dari hubungan terapeutik
b. Bahasa nonverbal merupakan bagian besar dari komunikasi dan sangat penting
c. Menyampaikan perhatian dan dapat dengan lebih efektif mengidentifikasi kebutuhan dan masalah dan strategi koping klien.
d. Mendorong klien melakukan hal positif.
e. Mendorong klien untuk dapat berinteraksi.
f. Mengidentifkasi kebutuhan dan masalah klien.
g. Meningkatkan kemampuan klien dalam beraktivitas dan berinteraksi dengan lingkungan.
a. Mengetahui kesesuaian kondisi psikologis klien dengan perilaku.
b. Meningkatkan rasa percaya dan konsentrasi klien.
c. Membantu klien mengenali dan mengungkapkan masalah.
d. Membantu mengidentifikasi kebutuhan dan masalah klien.
e. Mendorong klien untuk berinteraksi
f. Menurunkan tingkat kecemasan dan gejala kejiwaan klien
a. Membantu klien mengenali dan mengungkapkan masalah
a. Membantu klien mengenali dan mengungkapkan masalah
b. Mengidentifikasi masalah dan kebutuhan klien
c. Meningkatkan kemampuan sosialisasi
d. Meningkatkan kemampuan klien dalam beraktivitas dan berinteraksi dengan lingkungan.
e. Meningkatkan kemampuan klien dalam beraktivitas dan berinteraksi.
a. Pengetahuan keluarga mengenai perawatan mempengaruhi terjadi tidaknya kekambuhan
b. Menentukan kemandirian klien sebelum dirawat
c. Keluarga berhak mengetahui perkembangan kesehatan klien
d. Keluarga merupakan orang terdekat klien dan yang akan merawat klien setelah pulang.
e. Dengan pertemuan secara periodik tim kesehatan mampu memantau klien selama di rumah dan keluarga klien mampu memperoleh pemecahan masalah yang mungkin terjadi
2. Rabu, 11 Oktober 2011.
Pukul 13.30 WIB Gangguan konsep diri : harga diri rendah ditandai dengan:
Data Subyektif :
-
Data Obyektif :
- Kontak mata klien buruk, klien hanya mau memandang perawat saat dipanggil namanya, jika diajak bicara klien hanya menunduk.
- Klien terlihat tidak berinisiatif berinteraksi dengan orang lain. Rabu, 11 Oktober 2011.
Pukul 13.30 WIB
TUPAN :
Klien memiliki konsep diri yang positif.
TUPEN :
1. Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 6 kali pertemuan, klien dapat membina hubungan saling percaya dengan perawat dengan kriteria :
a. Klien menunjukkan ekspresi wajah bersahabat.
b. Klien menunjukkan rasa senang, ada kontak mata, mau berjabat tangan dengan perawat.
c. Klien mau menyebutkan nama, mau menjawab salam.
d. Klien mau duduk berdampingan dengan perawat, mau mengutarakan masalah yang dihadapi.
2. Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 8 kali pertemuan, klien dapat mengidentifikasi aspek positif dan kemampuan yang dimiliki dengan kriteria klien dapat menyebutkan :
a. Aspek positif dan kemampuan yang dimiliki klien.
b. Aspek positif keluarga.
c. Aspek positif lingkungan klien.
3. Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 8 kali pertemuan klien dapat menilai kemampuan yang dimiliki untuk dilaksanakan dengan kriteria :
a. Klien mampu menyebutkan kemampuan yang dapat dilaksanakan.
4. Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 9 kali pertemuan, klien dapat merencanakan kegiatan sesuai dengan kemampuan yang dimiliki dengan kriteria :
a. Klien membuat rencana kegiatan harian.
5. Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 10 kali pertemuan klien dapat melakukan kegiatan sesuai rencana yang dibuat dengan kriteria :
a. Klien melakukan kegiatan sesuai jadwal yang dibuat.
6. Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 11 kali klien dapat memanfaatkan sistem pendukung yang ada dengan kriteria :
a. Klien memanfaatkan sistem pendukung yang ada di keluarga. Rabu, 11 Oktober 2011.
Pukul 13.30 WIB
1. Bina hubunga saling percaya dengan menggunakan prinsip komunikasi terapeutik :
a. Sapa klien dengan ramah baik verbal maupun nonverbal.
b. Perkenalkan diri dengan sopan.
c. Tanyakan nama lengkap dan nama panggilan yang disukai klien.
d. Jelaskan tujuan pertemuan.
e. Jujur dan menepati janji.
f. Tunjukkan sikap empati dan menerima klien apa adanya.
g. Beri perhatian dan perhatikan kebutuhan dasar klien.
2.1 Diskusikan dengan klien tentang :
a. Aspek positif yang dimiliki klien, keluarga, lingkungan.
b. Kemampuan yang dimiliki klien.
2.2 Bersama klien buat daftar tentang :
a. Aspek positif klien, keluarga, lingkungan.
b. Kemampuan yang dimiliki klien.
2.3 Beri pujian yang realistis, hindarkan memberi penilaian yang negatif.
3.1 Diskusikan dengan klien kemampuan yang dapat dilaksanakan.
3.2 Diskusikan kemampuan yang dapat dilanjutkan pelaksanaannya.
4.1 Rencanakan bersama klien aktivitas yang dapat dilakukan setiap hari sesuai kemampuan klien :
a. Kegiatan mandiri.
b. Kegiatan dengan bantuan.
4.2 Tingkatkan kegiatan sesuai kondisi klien.
4.3 Beri contoh cara pelaksanaan kegiatan yang dapat klien lakukan.
5.1 Anjurkan klien untuk melaksanakan kegiatan yang telah direncanakan.
5.2 Pantau kegiatan yang dilaksanakan klien.
5.3 Beri pujian atas usaha yang dilakukan klien.
5.4 Diskusikan kemungkinan pelaksanaan kegiatan setelah pulang.
6.1 Beri pendidikan kesehatan pada keluarga tentang cara merawat klien dengan harga diri rendah.
6.2 Bantu keluarga memberikan dukungan selama klien dirawat.
6.3 Bantu keluarga menyiapkan lingkungan di rumah.
Rabu, 11 Oktober 2011.
Pukul 13.30 WIB
a. Awal mula dari membina hubungan saling percaya.
b. Merupakan awal dari langkah komunikasi dengan klien.
c. Memberi rasa nyaman bagi klien dengan memanggil nama kesukaan klien.
d. Memberikan penjelasan bagi klien alasan pertemuan.
e. Memberikan contoh yang baik bagi klien.
f. Sikap empati perawat dapat menjadikan klien merasa diperhatikan oleh perawat.
g. Membuat klien merasa berharga dan diperhatikan.
2.1 Memberikan dorongan bagi klien jika klien masih memiliki kemampuan dan dukungan dari keluarga dan lingkungan.
2.2 Mengidentifikasi aspek positif yang dimiliki oleh klien, keluarga dan lingkungan serta kemampuan yang dimiliki klien.
2.3 Pujian akan memberikan dorongan dan semangat bagi klien untuk melakukan hal positif.
3.1 Mengidentifikasi kemampuan klien.
3.2 Mengidentifikasi kemampuan klien yang dapat dilanjutkan.
4.1 Meningkatkan aktivitas klien secara bertahap.
4.2 Memberikan kegiatan sesuai kemampuan klien.
4.3 Memberikan gambaran kegiatan yang bisa dilakukan klien.
5.1 Mengingatkan klien untuk kembali melakukan kegiatan sesuai jadwal yang telah dibuat.
5.2 Mengobservasi sejauh mana klien mampu melakukan kegiatan yang telah disusun.
5.3 Memberikan penguatan positif bagi klien.
5.4 Kegiatan setelah pulang dapat memberikan aktivitas bagi klien supaya tidak memicu kekambuhan.
6.1 Menghindari faktor-faktor yang menyebabkan klien kambuh.
6.2 Dukungan keluarga sangat berarti dan sangat diperlukan oleh klien.
6.3 Memberikan suasana dan lingkungan yang aman dan nyaman bagi klien.
D. Implementasi dan Evaluasi
Nama : Ny. SK Ruang : Shinta RS Grhasia
No. RM : 027384 Dx. Medis : F.20.3
No. Dx. Implementasi Evaluasi
1 Kamis, 13 Oktober 2011
Pukul 11.00 WIB
1. Menyapa klien dengan ramah dan bersalaman dengan klien.
2. Memperkenalkan nama perawat.
3. Menanyakan nama lengkap dan nama panggilan yang disukai klien.
4. Menjelaskan tujuan pertemuan yakni untuk membahas masalah klien yang dialami.
5. Mengajak klien berbincang-bincang.
6. Memotivasi klien untuk mau berbicara.
7. Menyampaikan RTL :
- Bertemu kembali besok jam 12.30 di kamar klien.
- Membicarakan kemampuan klien yang masih dimiliki.
Jum’at, 14 Oktober 2011
Pukul 12.30 WIB
1. Menyapa klien dengan ramah.
2. Menanyakan kabar klien pada siang ini.
3. Menanyakan apakah semalam bisa tidur nyenyak.
4. Menanyakan makan klien habis atau tidak.
5. Mengingatkan kontrak waktu, tempat serta topik kemampuan yang dimiliki klien.
6. Menjelaskan tujuan pertemuan yaitu untuk mengidentifikasi kemampuan yang masih dimiliki klien.
7. Memotivasi dan memberikan pujian atas kegiatan yang telah dilaksanakan klien dengan baik.
8. Menyampaikan RTL :
- Bertemu kembali hari Senin, tanggal 17 Oktober 2011 pukul 09.00 WIB di kamar klien.
- Membicarakan kegiatan-kegiatan yang biasa dilakukan klien.
Fani
Kamis, 13 Oktober 2011
Pukul 11.15 WIB
S :
- Saat ditanya namanya, klien menjawab : ”S K”
- Saat ditanya bagaimana kabar hari ini klien tidak menjawab dan hanya tersenyum.
O :
- Saat diajak bersalaman, klien membalas bersalaman.
- Klien menunduk, tidak ada kontak mata.
- Klien tidak mau menjawab pertanyaan-pertanyaan lain yang diajukan perawat .
A : Tujuan belum tercapai
P :
- Bertemu di kamar klien pukul 12.30 WIB
- Membicarakan kemampuan klien yang masih dimiliki.
Endah
Jum’at, 14 Oktober 2011
Pukul 13.00 WIB
S :
- Saat disapa perawat klien tersenyum.
- Saat ditanya bagaimana perasaannya siang ini klien tidak menjawab.
- Saat ditanya apakah semalam klien tidur nyenyak, klien hanya mengangguk.
O :
- Klien menunduk saat diajak berbicara dan akan tersenyum dan menatap lawan bicaranya saat dipanggil namanya.
- Klien nampak makan sendiri dan bisa mencuci piringnya sendiri.
A : Tujuan tercapai sebagian
P :
- Bertemu hari Senin tanggal 17 Oktober 2011 pukul 08.00.
- Membahas kegiatan-kegiatan yang biasa dilakukan klien.
Fani
D. Implementasi dan Evaluasi
Nama : Ny. SK Ruang : Shinta RS Grhasia
No. RM : 027384 Dx. Medis : F.20.3
No. Dx. Implementasi Evaluasi
1 Kamis, 13 Oktober 2011
Pukul 11.30 WIB
1. Menyapa klien dengan ramah, memperkenalkan nama klien, menanyakan nama lengkap klien dan nama panggilan kesukaan klien.
2. Menanyakan kabar klien hari ini.
3. Menyampaikan kontrak waktu, tempat dan topik pembicaraan yaitu membahas masalah isolasi sosial klien.
4. Menjelaskan tujuan pertemuan yaitu untuk masalah isolasi klien.
5. Menanyakan pada klien alasan menyendiri.
6. Menyampaikan RTL:
- Bertemu di kamar klien pukul 12.30 WIB
- Membahas keuntungan jika berinteraksi dengan orang lain.
Endah
Jum’at, 14 Oktober 2011
Pukul 12.30 WIB
1. Menyapa klien dengan ramah.
2. Menanyakan kabar klien pada siang ini.
3. Menanyakan apakah semalam bisa tidur nyenyak.
4. Menanyakan makan klien habis atau tidak.
5. Mengingatkan kontrak waktu, tempat serta topik kerugian jika tidak berinteraksi dengan orang lain.
6. Menjelaskan tujuan pertemuan yaitu untuk menjelaskan kerugian jika tidak berinteraksi dengan orang lain.
7. Menanyakan apakah klien sudah kenal teman sekamar
8. Menyampaikan RTL :
- Bertemu hari Senin tanggal 17 Oktober 2011 pukul 08.00 WIB.
- Membahas kerugian jika tidak berinteaksi dengan orang lain.
9. Mengobservasi tingkah laku klien setelah berinteraksi dengan perawat.
Fani
Kamis, 13 Oktober 2011
Pukul 12.00 WIB
S :
- Saat ditanya namanya, klien menjawab : ”S K”
- Saat ditanya bagaimana kabar hari ini klien tidak menjawab dan hanya tersenyum.
O :
- Klien menunduk, tidak ada kontak mata.
- Klien tidak mau menjawab pertanyaan-pertanyaan lain yang diajukan perawat termasuk saat diminta menyebutkan alasan isolasi sosialnya
A : Tujuan belum tercapai
P :
- Bertemu di kamar klien pukul 12.30 WIB
- Bahas keuntungan jika berinteraksi dengan orang lain.
Endah
Jum’at, 14 Oktober 2011
Pukul 13.00 WIB
S :
- Saat ditanya nama klien menjawab: “S K”
- Saat ditanya bagaimana perasaannya siang ini klien tidak menjawab.
- Saat ditanya apakah semalam klien tidur nyenyak, klien hanya mengangguk.
- Saat ditanya apakah klien sudah kenal teman sekamar, klien tidak menjawab dan hanya tersenyum.
O :
- Klien menunduk saat diajak berbicara dan akan tersenyum dan menatap lawan bicaranya saat dipanggil namanya.
- Klien tampak menyendiri di kamar dan tiduran di kasurnya.
A : Tujuan belum tercapai.
P :
- Bertemu hari Senin tanggal 17 Oktober 2011 pukul 08.00.
- Membahas kerugian jika tidak berinteraksi dengan orang lain.
Fani
DENGAN DIAGNOSA MEDIS F.20.3 DI BANGSAL SHINTA RUMAH SAKIT GRHASIA YOGYAKARTA
Disusun untuk Memenuhi Tugas Praktik Klinik
Mata Kuliah Keperawatan Jiwa II
Disusun oleh:
Elfani Febria Rahmawati NIM.P07120109010
Endah Sulistiyani NIM.P07120109011
Sani Ariaji Wicaksana NIM.P07120109032
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
POLITEKNIK KESEHATAN YOGYAKARTA
JURUSAN KEPERAWATAN
2011
LEMBAR PENGESAHAN
ASUHAN KEPERAWATAN JIWA PADA Ny. SK
DENGAN DIAGNOSA MEDIS F.20.3 DI BANGSAL SHINTA RUMAH SAKIT GRHASIA YOGYAKARTA
Telah disahkan dan disetujui pada :
Hari, Tanggal : Oktober 2011
Waktu :
Tempat : Ruang Shinta Rumah Sakit Grhasia Yogyakarta
Mengetahui,
Pembimbing Pendidikan,
Pembimbing Lapangan,
Abdul Ghofur, SKp., MKes
Triana Yulianti, S.Kep.Ns
BAB I
PENDAHULUAN
A. Gambaran Umum Menarik Diri
1. Pengertian
Menarik diri (with drawal) adalah sikap seseorang yang berasal dari alam perasaan dan mempengaruhi hubungan sosial, interpersonal dan gambaran diri yang tidak stabil dan ditandai dengan perilaku impulsif yang terlihat dalam berbagai konteks, perilaku kompulsif ini ditunjukkan dengan karakteristik perilaku sebagai berikut:
a. Upaya yang penuh ketakutan untuk menghindari kenyataan.
b. Hubungan yang tidak stabil dan terlihat pada idealisasi yang bergantian dengan devaluasi.
c. Mengidentivikasi gangguan citra diri atau perasaan terhadap diri sendiri yang tidak stabil.
d. Impulsif yang sedikitnya dua hal yang bersifat merusak diri.
e. Afek yang labil.
(Standar Praktek Keperawatan RSJD DIY, 1997).
Menarik diri merupakan salah satu usaha untuk menghindari hubungan dengan orang lain. Orang merasa bahwa ia kehilangan hubungan karib dan tidak punya kesempatan untuk memberikan perhatian, perasaan, kepandaian atau gangguan.
Sedangkan menurut Marry C. Towsend (1998), penarikan diri adalah kondisi sendirian yang dialami oleh individu dan diterima sebagai ketentuan oleh orang lain, sebagai suatu keadaan yang negatif atau mengancam.
2. Patopsikologis
Menarik diri mungkin timbul sebagai reaksi masa krisis yang berlangsung sementara dan menetap. Manifestasinya bermacam-macam seperti: usaha pertahanan terhadap situasi gawat, pembatasan dengan dunia luas, dan reaksi yang terbatas pada rangsangan luar. Penarikan diri ini merupakan bagian dari proses terjadinya suatu skizofrenia. Seseorang dapat melakukan penarikan diri disebabkan karena adanya:
a. Kerusakan berfikir.
b. Perilaku egosentris yang menyinggung orang lain dan tidak mendukung suatu hubungan.
c. Takut akan kegagalan dalam berinteraksi.
d. Regresi perkembangan.
e. Proses berduka belum terselesaikan.
f. Kelainan kognitif membantu perkembangan pandangan diri yang negatif.
g. Tidak adanya orang yang bermakna bagi klien.
(Mary C. Towsend, 1998).
Klien yang semakin menjauhi dari kenyataan, semakin banyak kesulitan yang timbul dalam mengembangkan hubungan dengan orang lain. Proses perkembangan terus berlangsung sedangkan gambaran masa depan sangat menyakitkan sehingga mengakibatkan klien menarik diri. Keadaan ini diikuti dengan depresi dan individu semakin tenggelam dalam pengalaman dan tingkah laku masa lalu. Pola regresi ini mempengaruhi keseluruhan atau beberapa aspek kepribadian saja yang menimbulkan tingkah laku negatif, antara lain: pembicaraan yang austistik, tingkah laku yang tidak sesuai dengan asosiasi. Adanya hambatan pada perkembangan kepribadian. Beberapa individu cenderung tidak mempunyai hubungan (Depkes RI, 1993).
3. Gejala Menarik Diri
Pada umumnya seseorang tidak ada yang murni besifat introvet atau ekstrovet tetapi memiliki keduanya. Hanya ada yang lebih menonjol introvet atau ekstrovet. Pengertian normalitas seseorang tergantung pada bagaimana individu itu mampu menilai dirinya sendiri. Kemampuannya berfungsi secara intelektual, fisik, dan emosional serta menilai dunia luar dan menentukan batasan hubungan dunia luar dengan dirinya sendiri.
Gejala menarik diri sebagai akibat regresi antara lain:
a. Cara berfikir autistik.
b. Tidak dapat mengendalikan tingkah lakunya.
c. Tidak mampu membedakan simbol yang biasa dipakai.
(Depkes RI, 1993)
Semua gejala ini tidak ditemukan sekaligus pada klien, tetapi berbeda manifestasinya tergantung pengalaman masa lalunya.
POHON MASALAH
Resiko mencederai diri
Dan orang lain
Penatalaksanana regimen
Defisit perawatan diri Teraupetik inefektif
Perubahan persepsi sensori :
Halusinasi lihat dengar
Kurangnya motivasi Isolasi sosial : Menarik diri Kurang
DalamPerawatan diri pengetahuan keluarga
dalam merawat klien
di rumah
Harga diri rendah
4. Faktor Pencetus Menarik Diri
Menurut Gail Wisward (DepKes.RI,1995) berbagai faktor bisa menimbulkan respon sosial yang berakibat menarik diri dan mempengaruhi hubungan interpersonal faktor pencetus yaitu:
a. Faktor perkembangan.
Sistem keluarga yang terganggu dapat menggunakan perkembangan sosial yang mal adaptif, pendekatan kolaboratif sewajarnya, antara pihak keluarga dan tenaga profesional keperawatan dapat mengurangi terjadinya hubungan sosial yang mal adaptif.
b. Faktor biologik
Ada bukti bahwa non transmiter terlibat dalam perkembangan respon sosial yang mal adaptif.
c. Faktor sosiokultural
Isolasi sosial merupakan faktor dalam gangguan hubungan ini terjadi karena mengadopsi norma perilaku dan sistem nilai yang berbeda dari kelompok budaya mayoritas. Harapan yang tidak realistis terhadap hubungan merupakan faktor lain yang berkaitan dengan gangguan ini.
RENTANG RESPON SOSIAL
Rentang Adaptif Respon Maladaptif
5. Prinsip Penanganan Pasien dengan Manarik Diri
Dari keadaan pasien yang menarik diri perawat harus bertanggung jawab atas pemeliharaan kesehatan dasar, menumbuhkan kepercayaan diri, mencari sebab mengapa menarik diri, melibatkan klien dalam pemeliharaan kesehatannya dan mengadakan hubungan interpersonal.
Tindakan perawat yang harus dilakukan adalah:
a. Mengadakan hubungan interpersonal.
Perawat hendaknya mengamati dan mencoba mengadakan hubungan walaupun secara non verbal. Duduk disamping pasien, senyum dan menunjukkan sikap yang hangat dan bersahabat bila berada di dekat pasien, usahakanlah untuk memulai komunikasi verbal.
Seorang perawat dapat memahami tingkah laku klien tanpa mengkritik. Setelah klien tampak lebih tenang dan terbiasa menerima kehadiran orang lain usahakan untuk melibatkan klien lain yang kooperatif. Klien diberi dorongan agar lebih sering berkomunikasi dan beri pujian bila perlu agar kepercayaan dan harga diri dari pasien meningkat.
b. Menciptakan lingkungan yang terapeutik.
Pendekatan dilakukan secara individual dan usahakan agar terjadi kontak mata, kalau perlu disentuh atau dipegang. Pendekatan harus dilakukan secara teratur tetapi tidak harus terus menerus, jika menarik diri merupakan pencetus penolakan terhadap lingkungan hendaknya dilakukan secara bijaksana dan batasi tindakan destruktif.
c. Perawatan fisik.
Seorang perawat harus bertanggungjawab atas kebersihan diri klien. Perawat dapat mengajarkan atau membantu agar penampilan klien rapi, wajar dan menarik. Perhatikan pula makan dan minum pasien serta kebersihan gigi dan mulut pasien.
6. Terapi Pengobatan
a. Clorpromazine (Cpz).
Merupakan antipsikotik untuk mengendalikan perilaku teragitasi dan perilaku menciderai.
b. Haloperidol (Hp)
Digunakan pada klien berdaya berat dalam fungsi netral serta mengendalikan perilaku cemas.
c. Trihexynidyl (THP)
Digunakan pada segala jenis penyakit parkinson termasuk paska ensefalitis dan idiopatik.
B. Gangguan Umum Asuhan Keperawatan Pada Klien dengan Gangguan Interaksi Sosial: Menarik Diri.
Agar perawat mampu mempertahankan perilaku hubungan interpersonal yang sehat dan terintegrasi maka Asuhan Keperawatan yang tepat dan akurat harus dilaksanakan Asuhan Keperawatan dengan gejala menarik diri Mary C. Towsend yang terdiri dari pengkajian, perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi serta pendokumentasian.
1. Pengkajian
Pengkajian klien dengan gangguan interaksi sosial menarik diri menurut Yura end Walsh, pangkajian adalah suatu pemeriksaan atau peninjauan terhadap situasi atau kondisi yang dihadapi klien untuk bertujuan merumuskan masalah keperawatan kegiatan pokok adalah pengumpulan data, validasi data, pengorganisasi data dan identifikasi masalah.
Dalam pengkajian data yang diperoleh adalah:
a. Psikologi
1) Kondisi diri.
a) Harga diri rendah.
b) Percaya diri rendah.
2) Status emosi.
Individu kesulitan dalam mengekspresikan emosi, ekspresi wajah kurang berseri, atau tampak lesu ketidakmampuan atau menurunnya kemampuan untuk mengalami kesenangan, kebahagiaan, keakraban, dan kedekatan.
3) Bentuk komunikasi.
Individu kesulitan mengkomunikasikan pikiran dan perasaan, bicara tertekan dan mudah terganggu, lebih banyak diam dan senyum-senyum sendiri.
4) Status fisik.
Individu kurang memperhatikan terhadap personal hygiene, kebutuhan makan dan minum tercukupi.
5) Pola interaksi.
Individu lebih mengisolasikan dirinya, tidak mau bergaul dengan orang lain, disfungsi interaksi dengan teman.
6) Pola pertahanan.
Individu kurang mampu menyatakan secara verbal untuk memperlihatkan ketidaknyamanan dalam situasi sosial pada mekanisme kopping lebih mengisolasi diri dan tidak mampu mengekspresikan pola perasaan atau penolakan.
b. Status mental
1) Status motorik
Penurunan aktivitas.
2) Afek emosi
a) Sesuai.
b) Kadang afeknya tumpul.
c) Sedih, gembira, takut, dan panik.
3) Kesadaran
a) Orientasi waktu, tempat, bisa dengan baik.
b) Kontak realitas baik.
4) Proses pikir
a) Gangguan bentuk pikir bloking.
b) Gangguan isi pikir autisme.
2. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan adalah suatu pernyataan tentang reaksi klien terganggu kesehatannya dan membutuhkan tindakan perawatan sehingga masalah dapat diatasi atau dapat terkurangi.
(Stuart dan Sundeen, 1998).
Komponen diagnosa keperawatan:
a. Problem (masalah) adalah gambaran keadaan klien dimana tindakan keperawatan diberikan. Masalah adalah kesenjangan atau penyimpangan dari kejadian normal yang seharusnya tidak terjadi.
b. Etiologi (penyebab) keadaan ini menunjukkan penyebab keadaan atau masalah kesehatan yang memberikan arah terhadap terapi keperawatan. Penyebab meliputi perilaku, lingkungan, interaksi antara perilaku dan lingkungan sekitar.
c. Symptom (tanda/ gejala) adalah ciri, tanda dan gejala yang merupakan informasi yang diperlukan untuk merumuskan diagnosa keperawatan.
Diagnosa keperawatan yang lazim muncul pada klien dengan menarik diri, yaitu:
a. Menurut Budi Anna Keliat (1998).
1) Kerusakan interaksi sosial: menarik diri yang berhubungan dengan harga diri rendah.
2) Resiko tinggi kekerasan terhadap diri sendiri atau orang lain yang berhubungan dengan halusinasi pendengaran.
3) Ketegangan peran pemberi perawatan diri yang berhubungan dengan ketidakmampuan keluarga merawat pasien di rumah.
4) Kopping individu inefektif yang berhubungan dengan harga diri yang rendah kronis.
5) Syndrom defisit perawatan diri yang berhubungan dengan intoleransi aktivitas.
3. Perencanaan
Dalam menyusun rencana Asuhan Keperawatan diperintahkan langkah-langkah sebagai berikut:
a. Menentukan prioritas diagnosa.
Prioritas tertinggi diberikan pada diagnosa yang mengancam kehidupan dan keselamatan klien. Penentuan prioritas dilakukan tidak semua masalah dapat teratasi dalam waktu yang bersamaan.
(Nasrul Effendy, 195).
b. Merumuskan tujuan.
Dalam menentukan tujuan mencakup hal-hal sebagai berikut:
1) Spesifik yaitu pernyataan perilaku menunjukkan kekurangan masalah.
2) Measurable, yaitu tujuan tersebut dapat dinilai.
3) Asiavable, yaitu tujuan tersebut dapat dicapai.
4) Realistik, yaitu tujuan tersebut dapat dinalar atau diakal.
5) Time bound yaitu rencana batas waktu untuk setiap pencapaian tujuan.
Berikut perencanaan secara umum dari diagnosa yang mungkin muncul perencanaan secara umum dari diagnosa keperawatan.
Menurut Marry C. Towsend (1998), yaitu:
1. Isolasi sosial berhubungan dengan kurangnya rasa percaya pada orang lain (panik) regresi ke tahap perkembangan sebelumnya. Perkembangan ego yang lemah, sukar berinteraksi dengan orang lain pada masa lampau. Interaksi dengan orang lain pada masa lempau represi pada rasa ketakutan.
a. Tujuan
Jangka pendek : Klien siap masuk dalam terapi aktivitas ditemani oleh seorang perawat dipercaya dalam satu minggu.
Jangka panjang : Klien secara suka rela meluangkan waktu bersama klien lain dan perawat dalam aktivitas kelompok di unit rawat inap.
b. Kriteria evaluasi
1) Klien dapat mendemonstrasikan keinginan dan hasrat untuk bersosialisasi dengan orang lain.
2) Klien dapat mengikuti aktivitas kelompok tanpa disuruh.
3) Klien melakukan pendekatan interaksi satu-satu dengan orang lain dengan cara yang sesuai.
c. Intervensi dan rasionalisasi
1) Perhatikan sikap menerima dengan cara melakukan kontrak yang sering tetapi singkat.
Rasional : Sikap menerima dari orang lain akan meningkatkan harga diri klien dan memfasilitasi rasa percaya diri kepada orang lain.
2) Perhatikan penguatan positif kepada klien.
Rasional : Hal ini akan membuat klien merasa menjadi seorang yang berguna.
3) Temani klien untuk memperlihatkan dukungan selama aktivitas kelompok.
Rasional : Kehadiran seseorang yang dipercayai akan memberikan rasa aman.
2. Resiko tinggi terhadap kekerasan: diarahkan pada diri sendiri atau orang lain berhubungan dengan rasa percaya pada orang lain. Panik rangsangan katatonik, reaksi kemarahan atau amuk, contoh peran negatif, instruksi dari halusinasi, pikiran delusional berjalan bolak-balik.
a. Tujuan
Jangka pendek : Klien dapat mengenal tanda-tanda peningkatan ansietas dan kegelisahan serta melaporkan kepada perawat agar dapat diberikan intervensi sesuai kebutuhan.
Jangka panjang : Klien tidak akan membahayakan dirinya dan orang lain selama di rumah sakit.
b. Kriteria evaluasi
1) Ansietas dipertahankan pada tingkat dimana klien tidak menjaga agresif.
2) Klien memperlihatkan rasa percaya kepada orang lain di sekitarnya.
3) Klien mempertahankan orientasi realitasnya.
c. Intervensi dan rasionalisasi
1) Observasi secara ketat perilaku klien (setiap 15 menit).
Rasional : Untuk selalu memastikan bahwa klien berada dalam keadaan aman.
2) Singkirkan semua benda yang dapat membahayakan dari lingkungan sekitar klien.
Rasional : Jika klien berada pada keadaan gelisah, bingung tidak akan menggunakan benda-benda tersebut untuk membahayakan diri sendiri maupun orang lain.
3) Menyalurkan perilaku merusak diri ke kegiatan fisik untuk menurunkan ansietas klien misal memukul kasur yang ada di ruangan.
3. Kopping individu in efektif berhubungan dengan harga diri rendah sistem pendukung tidak adekuat, contoh peran yang negatif, menekan takut, ego kurang berkembang, kemungkinan faktor hereditas, disfungsi sistem keluarga.
a. Tujuan
Jangka pendek : Klien akan mengembangkan rasa percaya kepada perawat.
Jangka panjang : Klien dapat menggunakan kopping yang adaptatif.
b. Kriteria evaluasi
1) Klien dapat menilai secara realistis dan tidak melakukan tindakan proyeksi perasaannya dalam lingkungan.
2) Klien dapat mengakui dan mengklarifikasi kemungkinan salah interpretasi terhadap perilaku dan perkataan orang lain.
3) Klien memperlihatkan rasa percaya pada perawat dan rekannya.
4) Klien dapat berinteraksi secara tepat dan kooperatif dengan perawat dan rekannya.
4. Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan ketidak mampuan untuk percaya pada orang lain, baik regresi tahap perkembangan, sebelumnya, menarik diri, kelainan, pikiran yang tidak realistis.
a. Tujuan
Jangka pendek : Klien dapat menunjukkan kemampuan untuk pertahanan pada 1 topik menggunakan ketepatan kata, melakukan kontak mata, intermiten selama 5 menit dengan perawat dalam 1 minggu.
Jangka panjang : Klien dapat menunjukkan kemampuan dalam melakukan komunikasi verbal dengan perawat dan sama klien dalam suatu lingkungan sosial dengan cara yang sesuai atau dapat diterima.
b. Kriteria evaluasi
1) Klien dapat berkomunikasi dengan cara yang dapat dimengerti orang lain.
2) Pesan non verbal klien sesuai dengan verbalnya.
3) Klien dapat mengakui bahwa disorganisasi pikiran dan kelainan komunikasi verbal terjadi pada saat adanya peningkatan ansietas, lakukan kontrak kepada klien untuk memutus proses.
c. Intervensi dan rasionalisasi
1) Pertahankan konsistensi perawat yang bertugas.
Rasional : Untuk memudahkan rasa percaya dan kemampuan untuk mengerti tindakan dan komunikasi klien.
2) Jika klien tidak mampu atau tidak ingin bicara, gunakan teknik mengatakan secara tidak langsung.
Rasional : Hal ini mungkin menolong untuk menyampaikan rasa empati, mengembangkan rasa percaya dan akhirnya mendorong klien untuk mendiskusikan hal-hal yang menyakitkan dirinya.
3) Antisipasi dan penuhi kebutuhan klien sampai pola komunikasi yang memuaskan kembali.
Rasional : Kenyamanan dan keamanan klien merupakan prioritas keperawatan.
4) Gunakan teknik validasi dan klarifikasi untuk mengerti pola komunikasi klien.
Rasional : Teknik ini menyatakan kepada klien bagaimana ia dimengerti oleh orang lain. Sedangkan tanggungjawab untuk mengerti ada pada perawat.
5. Kurang perawatan diri berhubungan dengan menarik diri, regresi panik, ketidakmampuan mempercayai orang lain.
a. Tujuan
Jangka pendek : Klien dapat menyatakan keinginan untuk melakukan kegiatan hidup sehari-hari dalam 1 minggu.
Jangka panjang : Klien mampu melakukan kegiatan hidup sehari-hari secara mandiri dan mendokumentasikan suatu keinginan untuk melakukannya.
b. Kriteria evaluasi
1) Klien mampu makan sendiri tanpa bantuan.
2) Klien memilih pakaian yang sesuai, berpakaian, merawat dirinya tanpa bantuan.
3) Klien mempertahankan kebersihan diri secara optimal dengan mandi dan melakukan prosedur defekasi dan berkemih tanpa bantuan.
c. Intervensi dan rasionalisasi
1) Dukung klien untuk melakukan kegiatan sehari-hari sesuai tingkat kemampuan.
Rasional : Keberhasilan menampilkan kemandirian dalam melakukan suatu aktivitas akan meningkatkan harga diri klien.
2) Dukung kemandirian klien, tetapi berikan bantuan saat klien tidak mampu melakukan kegiatan.
Rasional : Kenyamanan dan keamanan klien merupakan prioritas dalam keperawatan.
3) Berikan pengakuan dan penghargaan positif untuk kemampuan mandiri.
Rasional : Penguatan positif akan meningkatkan harga diri dan mendukung terjadinya pengalaman perilaku yang diharapkan.
4) Perhatikan klien secara konkret, bagaimana melakukan kegiatan yang menurut klien sulit untuk dilakukannya.
Rasional : Karena berlaku pikiran konkret, penjelasan harus diberikan sesuai dengan tingkat pengertian yang nyata.
5) Jika klien tidak makan karena curiga dan takut diracuni berikan makanan kaleng dan biarkan klien sendiri yang membuka kalengnya.
Rasional : Klien akan melihat setiap orang makan dari hidangan yang sama.
4. Pelaksanaan
Pelaksanaan tindakan keperawatan kepada klien disesuaikan dengan masalah yang timbul dan memandang manusia sebagai makhluk biopsikososial kultural spiritual serta tidak mengabaikan dari terlaksananya tri upaya bina yang meliputi promotif, preventif, kuratif, dan rehabilitatif. Oleh karena itu perlu dijalin suatu hubungan yang terapeutik dengan klien dan keluarganya serta tenaga kesehatan yang lain agar dapat mencapai tujuan yang telah ditetapkan secara optimal (Nasrul Effendy, 1995).
Berbagai cara suatu pelaksanaan, yaitu:
a. Validasi.
b. Mendokumentasikan rencana keperawatan.
c. Memberikan Asuhan Keperawatan.
d. Melanjutkan pengumpulan data.
Perawat melanjutkan pengumpulan data. Data yang dikumpulkan selama memberikan Asuhan Keperawatan dapat juga dipakai suatu bukti untuk evaluasi pencapaian tujuan.
5. Evaluasi
Tahap evaluasi dalam proses keperawatan menyangkut pengumpulan data subyektif dan data obyektif yang akan menunjukkan tujuan Asuhan Keperawatan yang sudah tercapai atau belum. Tujuan evaluasi adalah untuk memberikan umpan balik terhadap rencana keperawatan yang diberikan serta hasil dengan standar yang telah ditentukan terlebih dahulu (Lismidar, 1992).
C. Dokumentasi Asuhan Keperawatan
Dokumentasi Asuhan Keperawatan merupakan suatu catatan dari pelayanan keperawatan yang dapat dipergunakan untuk mengungkapkan fakta yang aktual dan dapat dipertanggungjawabkan.
Sistem pencatatan kesehatan yang menggunakan bermacam-macam tipe format pencatatan yaitu lembar pengkajian. Catatan perawatan bentuk narasi, catatan SOAP, catatan fokus dan catatan grafik serta flow sheets, tindakan perawat dan respon klien. Sedangkan pencatatan SOAP terdiri dari 4 bagian, yaitu: data subyektif, data obyektif, analisa data, dan rencana.
(Allen, 1998).
Manfaat dari dokumentasi
1. Digunakan sebagai alat komunikasi antar anggota tim kesehatan lainnya.
2. Digunakan sebagai dokumentasi resmi dalam sistem pelayanan kesehatan.
3. Digunakan sebagai alat penelitian dalam bidang kesehatan.
Prinsip dokumentasi menurut Frances dan Davis (1991), adalah sebagai berikut:
1. Adanya format dokumentasi.
2. Dokumentasi dibuat oleh orang yang bertindak atau mengobservasi langsung.
3. Dibuat sesegera mungkin.
4. Catatan harus dibuat secara kronologis.
5. Mencatatkan tanggal, waktu, tanda tangan, dan inisial penulis.
6. Dokumentasi harus akurat, benar, dan komplit serta dapat dibaca dan ditulis dengan tinta.
DAFTAR PUSTAKA
Kumpulan Kuliah : Mata Ajaran Keperawatan Jiwa Dalam Konteks Keluarga. Disajikan di Fakultas Ilmu Keperawatan -Universitas Indonesia, Jakarta: tidak dipublikasikan, 1997.
Rawlins, R.P, dan Heacock, P.E. (1993). Clinical Mannual of Psychiatric Nursing. St. Louis: Mosby Year Book.
Stuart, G.W, dan Sundeen, S.J. (1991). Principles and Practice of Psychiatric Nursing, 4 th ed. St. Louis: Mosby Year Book.
Kusumawati, Farida dan Yudi Hartono.2010.Buku Ajar Keperawatan Jiwa.Salemba Medika :Malang.
BAB II
TINJAUAN KASUS
A. Pengkajian
Hari/Tanggal : Rabu, 12 Oktober 2011
Jam : 12.30 WIB
Tempat : Ruang Shinta RS Grhasia
Oleh : Kelompok 8
Metode : Wawancara, Observasi dan Studi dokumen
Sumber Data : Klien dan Dokumen
1. Identitas
a. Identitas Klien
N a m a : Ny. SK
Jenis Kelamin : perempuan
Alamat : Pagergunung, Sitimulyo, Piyungan, Bantul.
U m u r : 23 tahun
Pendidikan : SLTA
Tanggal masuk : 8 Oktober 2011
Perawatan ke : 1
No. M.R. : 027384
Dx. Medis : F.20.3
Status : Belum menikah
Agama : Islam
Pekerjaan : Tidak bekerja
b. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn. P
Umur : 51 tahun
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Pagergunung, Sitimulyo, Piyungan, Bantul.
Hub. Dg Klien : Ayah klien
2. Alasan Masuk
Dua hari sebelum masuk rumah sakit klien mengamuk kepada orang tua dan klien tampak bicara sendiri. Lima hari sebelum masuk rumah sakit terjadi peningkatan gejala berupa tidak mau minum obat, kurang tidur, gaduh, gelisah, mondar-mandir dan bicara sendiri.
3. Faktor Predisposisi
Klien pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu. Sekarang merupakan ketiga kalinya klien dirawat di rumah sakit dengan gangguan jiwa. Klien sudah pernah rawat inap 2 kali (RSJ Klaten 1 kali, RSUP Dr. Sardjito 1 kali). Klien putus obat selama 3 hari dan mendadak muncul gejala-gejala kurang tidur, gaduh, gelisah, mondar-mandir, bicara dan tertawa sendiri.
4. Faktor Presipitasi
Klien putus obat sejak 3hari yang lalu.
5. Pemeriksaan Fisik
Tanda vital :
TD : 150 / 100 mmHg
N : 80 x/menit
Suhu : 36,5°C
RR : 20 x/m
Keluhan fisik : -
Masalah keperawatan : -
6. Psikososial
a. Genogram.
(+) (+)
(+)
(+)
Keterangan :
: Perempuan (+) meninggal
: Laki-laki
: Klien
: Garis perkawinan
: Garis keturunan
: Tinggal serumah
Klien tinggal serumah dengan ayah klien, adik dan suami dari adiknya.
b. Konsep diri
1) Gambaran diri
Klien mengatakan bagian tubuh yang paling disukainya adalah rambutnya
2) Identitas diri
Klien mengakui kalau klien adalah perempuan, memakai pakaian perempuan dan berpenampilan seperti perempuan
3) Peran diri
Klien mengakui bahwa klien merupakan anak kedua dari 3 bersaudara. Klien menyatakan di rumah sering membantu ayahnya bertani dan berkebun.
4) Ideal diri
Klien menyatakan ingin pulang dan setelah pulang klien ingin membantu ayahnya lagi untuk bertani dan berkebun
5) Harga diri
Kontak mata klien buruk saat berinteraksi dengan perawat, klien terlihat menunduk saat diajak bicara. Kata teman-temannya satu kamar klien tidak pernah menjawab saat disapa oleh teman-temannya. Klien juga jarang bergaul dengan teman-temannya.
Masalah keperawatan : Gangguan konsep diri : harga diri rendah.
c. Hubungan sosial
1) Orang yang berarti adalah ayah klien
2) Peran di masyarakat: Klien tidak pernah ikut PKK, klien jarang ikut kegiatan gotong royong
3) Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain:
- Klien menyatakan belum pernah kenalan atau berbicara dengan klien lain di bangsal sejak masuk pada bulan Agustus 2011
- Klien menyatakan saat waktu senggang klien hanya duduk-duduk sendirian di kamar
- Klien menyatakan tidak ingin berkenalan apalagi ngobrol dengan klien lain
- Klien menyatakan lebih suka sendirian daripada bersama banyak orang
- Klien tidak pernah ikut berkumpul bersama klien lain saat menonton tv.
- Klien terlihat tidak berinisiatif berinteraksi dengan orang lain.
- Klien duduk menyendiri saat TAK
Masalah keperawatan : Isolasi sosial
d. Spiritual
1) Nilai dan keyakinan
Klien menyatakan beragama Islam
2) Ibadah
Klien menyatakan selama di Ghrasia klien tidak pernah solat atau mengaji. Klien menyatakan tidak merasa menyesal atau bersalah setelah meninggalkan solat.
Masalah keperawatan:-
7. Status mental
a. Penampilan
Penampilan rapi, rambut pendek, gigi bersih, klien menggunakan seragam dari rumah sakit, klien tidak memakai alas kaki.
b. Pembicaraan.
Klien jarang berkomunikasi dan sulit diajak berkomunikasi. Klien hanya tertawa sendiri saat diajak berkomunikasi, senyum-senyum sendiri dan menjawab pertanyaan dari perawat seperlunya dan sangat pelan.
c. Aktivitas motorik.
Klien tenang, kontak mata klien buruk, klien hanya mau memandang perawat saat dipanggil namanya, jika diajak bicara klien hanya menunduk. Klien tersenyum saat diajak bicara.
d. Alam perasaan.
Klien merasa sedih karena kangen rumah, klien menyatakan ingin pulang ke rumah karena kengen dengan orang tua.
e. Afek
Klien menunjukkan afek tumpul. Klien tampak tidak berekspresi setiap diajak berkomunikasi.
f. Interaksi selama wawancara
Klien hanya melirik sesekali ke arah perawat saat dipanggil namanya dan sambil tersenyum ke arah perawat, selebihnya klien menundukkan kepala.
g. Persepsi
Sebelum dibawa ke RSG sering mendengar suara-suara tanpa wujud. Suara-suara tersebut menyuruh klien untuk pergi dari rumah, oleh karena itu sebelum masuk RSG klien pergi dari rumah karena menuruti suara-suara itu. Tetapi sekarang sudah tidak pernah terdengar lagi
Masalah:-
h. Isi pikir
Klien menyatakan dia hanyalah manusia biasa yang tidak memiliki kekuatan selain yang biasa dimiliki manusia, klien tidak memiliki kecurigaan berlebih paa orang lain, klien tidak mengalami ketakutan berlebih
Masalah:-
i. Proses Pikir
Klien tidak mau menjawab pertanyaan yang diajukan perawat. Klien hanya diam saja saat ditanya perawat.
j. Bentuk pikir
Klien memiliki bentuk pikir realistik, klien menyadari dia manusia biasa, klien memiliki harapan yang bisa dicapainya yaitu ingin segera bisa kembali membantu ayahnya berkebun dan bertani.
Masalah:-
k. Tingkat kesadaran
Orang: Klien dapat membedakan antara pasien dan perawat di bangsal
Waktu:Klien dapat membedakan siang dan malam dan bisa membaca jam
Tempat: Klien tahu bahwa sekarang klien berada di rumah sakit
Situasional: Klien tahu bahwa di luar ruangan ramai karena klien lain sedang menonton tv di bangsal.
l. Memori
Klien memiliki ingatan jangka pendek yang baik (saat ditanya apakah sudah mandi tadi pagi klien mengangguk).
Klien memiliki ingatan jangka panjang yang baik karena klien mampu mengingat kalau ibunya sudah meninggal sekitar 10 tahun yang lalu.
m. Tingkat konsentrasi dan berhitung
Baik, klien mampu melakukan kegiatan secara penuh dan tidak mudah teralihkan pikirannya seperti mampu menghabiskan makan.
n. Daya tilik diri
Klien tahu alasan dibawa ke RS karena dulu sering marah, tetapi sekarang sudah bisa mengontrol marahnya.
8. Kebutuhan Perencanaan Pulang
a. Eating
Klien makan 3 kali sehari (pagi, siang, sore). Klien tidak memiliki makanan pantangan. Klien dibantu perawat dalam menyiapkan makanan. Klien mampu membereskan alat makanannya sendiri.
b. Greeting
Klien tidak pernah menyapa perawat maupun teman-teman seruangannya. Teman-teman klien di ruangan juga mengatakan jika klien jarang bergaul dengan mereka dan tidak pernah menjawab saat diajak bicara oleh temannya.
c. Grooming
Penampilan klien terlihat rapi, rambut klien bersih, pakaian klien rapi, memakai seragam dari bangsal dan dipakai sesuai aturan, klien tidak memakai sandal, kuku klien bersih dan pendek. Klien mengganti baju 1 kali sehari. Klien mampu berhias secara mandiri. Gigi klien tampak bersih.
d. Bathing
Klien mandi sesuai jadwal harian bangsal tetapi harus diarahkan, gigi klien tampak kotor. klien mengatakan bahwa selama di RS tidak pernah menggosok gigi walau diberi sikat dan pasta gigi.klien mandi 2 kali sehari dengan menggunakan sabun. Klien mencuci rambut seminggu sekali dengan menggunakan sampo dari RS. Klien mampu mandi secara mandiri kecuali sikat gigi.
e. Toileting
Klien bisa mandiri tanpa perlu diarahkan klien membersihkan diri setelah BAB/BAK. Klien mandiri dalam hal toileting
Masalah:Defisit perawatan diri mandi
9. Nutrisi
Klien selalu menghabiskan diit dari Rumah Sakit. Selama di RS klien masih dibantu untuk mempersiapkan makan, tetapi klien mampu makan dan mencuci alat makan secara mandiri.
Masalah:-
10. Tidur
Klien mematuhi semua jadwal harian di bangsal termasuk jadwal untuk tidur.Klien mengangguk saat ditanya apakah klien tidur dengan nyenyak pada malam hari. Sesudah tidur biasanya klien menyendiri di kamar, kemudian mengikuti jadwal RS.
Masalah:-
11. Kebutuhan klien
a. mengantisipasi kebutuhan sendiri bisa tetapi dengan pengarahan seperti eating.
b. Klien minum obat secara mandiri
12. Sistem pendukung
Sulit dinilai karena klien tidak mau bicara dan keluarga tidak menengok.
13. Aspek medis
a. Diagnosa multiaksial
Axis I : F.20.3
Axis II :Gambaran kepribadian skizoid
Axis III : tidak ada diagnosa
Axis IV : Putus obat
Axis V : Berat
b. Terapi medis :
Tanggal 9 Oktober 2011
- Haloperidol 5 mg 1/2 – 0 – 1/2
- Triheksilphenidil 2 mg 1 – 0 – 1
- Chlorpromazil 10 mg 0 – 0 – 1/2
14. Hasil laboratorium
Tanggal: 13 September 2011
Penilaian Hasil Satuan Normal
Hb 14,4 g/dL 13-17
Leukosit 10,6 Rb/mmk 5-11
Eosinofil 0 % 1-4
Basofil 0 % 0-1
Myelosit 0 % 0
Batang 0 % 2-5
Segmen 78 % 36-66
Limfosit 19 % 22-40
Monosit 3 % 4-8
KED 25 Mm/jam 0-15
Eritrosit 5 Jt/mmk 4,5-5,5
Hematokrit 42,6 % 40-50
Trombosit 350 Rb/mmk 150-450
Analisa Data
Hari : Rabu, 11 Oktober 2011
Jam : 13.00 WIB
ANALISA DATA
DATA MASALAH
Data subjektif
- Teman-teman klien di ruangan juga mengatakan jika klien jarang bergaul dengan mereka dan tidak pernah menjawab saat diajak bicara oleh temannya.
Data Obyektif
- Kontak mata klien buruk, klien hanya mau memandang perawat saat dipanggil namanya, jika diajak bicara klien hanya menunduk.
- Klien menyendiri di tempat tidurnya.
- Klien tidak pernah ikut berkumpul bersama klien lain saat menonton tv.
- Klien tidak pernah menyapa perawat maupun teman-teman seruangannya.
- Klien jarang berkomunikasi dan sulit diajak berkomunikasi.
- Klien hanya tertawa sendiri saat diajak berkomunikasi, senyum-senyum sendiri dan menjawab pertanyaan dari perawat seperlunya dan sangat pelan. Isolasi sosial : menarik diri
Data Subyektif :
-
Data Obyektif
- Kontak mata klien buruk, klien hanya mau memandang perawat saat dipanggil namanya, jika diajak bicara klien hanya menunduk.
- Klien terlihat tidak berinisiatif berinteraksi dengan orang lain. Gangguan konsep diri : harga diri rendah
B. Diagnosa Keperawatan
1. Isolasi sosial: menarik diri ditandai dengan:
Data subjektif :
- Teman-teman klien di ruangan juga mengatakan jika klien jarang bergaul dengan mereka dan tidak pernah menjawab saat diajak bicara oleh temannya.
Data Obyektif :
- Kontak mata klien buruk, klien hanya mau memandang perawat saat dipanggil namanya, jika diajak bicara klien hanya menunduk.
- Klien menyendiri di tempat tidurnya.
- Klien tidak pernah ikut berkumpul bersama klien lain saat menonton tv.
- Klien tidak pernah menyapa perawat maupun teman-teman seruangannya.
- Klien jarang berkomunikasi dan sulit diajak berkomunikasi.
- Klien hanya tertawa sendiri saat diajak berkomunikasi, senyum-senyum sendiri dan menjawab pertanyaan dari perawat seperlunya dan sangat pelan.
2. Gangguan konsep diri : harga diri rendah ditandai dengan:
Data Subyektif :
-
Data Obyektif :
- Kontak mata klien buruk, klien hanya mau memandang perawat saat dipanggil namanya, jika diajak bicara klien hanya menunduk.
- Klien terlihat tidak berinisiatif berinteraksi dengan orang lain.
C. Perencanaan Keperawatan
Nama : Ny. SK Ruang : Shinta RS Grhasia
No. RM : 027384 Dx. Medis : F.20.3
No Diagnosa Keperawatan Perencanaan Rasional
Tujuan Tindakan
1. Rabu, 11 Oktober 2011.
Pukul 13.30 WIB
Isolasi sosial: menarik diri ditandai dengan:
Data subjektif :
- Teman-teman klien di ruangan juga mengatakan jika klien jarang bergaul dengan mereka dan tidak pernah menjawab saat diajak bicara oleh temannya.
Data Obyektif :
- Kontak mata klien buruk, klien hanya mau memandang perawat saat dipanggil namanya, jika diajak bicara klien hanya menunduk.
- Klien menyendiri di tempat tidurnya.
- Klien tidak pernah ikut berkumpul bersama klien lain saat menonton tv.
- Klien tidak pernah menyapa perawat maupun teman-teman seruangannya.
- Klien jarang berkomunikasi dan sulit diajak berkomunikasi.
Rabu, 11 Oktober 2011.
Pukul 13.30 WIB
TUPAN :
Klien mampu mendemonstrasikan keterlibatan sosial secara mandiri dan mempunyai sistem pendukung yang dapat membantu mengekspresikan perasaan dan pikiran.
TUPEN :
1. Setelah dilakukan intervensi selama 6 x pertemuan, klien dapat memulai hubungan/interaksi dengan orang lain, dengan kriteria:
a. Klien mampu memperkenalkan dirinya dengan orang lain, berjabat tangan, menjawab salam, ada kontak mata dan meluangkan waktu untuk duduk berdampingan dengan orang lain.
b. Klien mau menyebutkan alasan menarik diri.
c. Klien mau mengutarakan masalahnya.
2. Setelah dilakukan interaksi selama 9 x pertemuan, klien mampu mengungkapkan perasaannya dengan kriteria:
a. Klien mampu mengungkapkan perasaanya setelah berinteraksi dengan orang lain
b. Klien dapat mengungkapkan manfaat dan keuntungan berinteraksi dengan orang lain.
c. Klien dapat menyebutkan kerugian menarik diri dari orang lain.
3. Setelah dilakukan interaksi selama 5 x pertemuan, klien dapat mengembangkan interaksi sosial dengan kriteria:
a. klien mau melakukan interaksi dengan klien/petugas, teman/klien lain, dan atau keluarga.
b. Klien berpartisipasi dalam aktifitas di ruang klien
4. Setelah dilakukan interaksi selama 3x pertemuan, klien mampu meningkatkan interaksi social secara mandiri dengan criteria :
a. Klien mau dan mampu bekerjasama dengan orang lain
b. Bersikap ramah
c. Perhatian terhadap orang lain
d. Menepati janji
e. Mau membantu orang lain
f. Klien dapat menggunakan waktu luangnya dengan aktifitas-aktifitas selama dalam perawatan
5. Setelah dilakukan interaksi selama 1 x pertemuan klien mendapat dukungan keluarga dan dapat memanfaatkan dukungan tersebut untuk mengekspresikan perasaan dan pikirannya dengan kriteria :
a. Klien mendapat dukungan keluarga selama masa perawatan
b. Klien mampu mengungkapkan perasaannya, keinginan dan harapannya dari dukungan keluarganya.
c. Klien dan keuarga terlibat aktif dalam upaya perawatan.
d. Secara periodic /teratur keluarga mengunjungi klien selama klien dalam masa perawatan
e. Keluarga mengerti dan mampu menjelaska kembali cara perawatan dengan klien isolasi sosial.
Rabu, 11 Oktober 2011.
Pukul 13.30 WIB
1. Tingkatkan sosialisasi
a. BHSP (Prinsip komunikasi terapetik, pertahankan sikap konsisten, terbuka, tepati janji dan hindari kesan negatif).
b. Observasi perilaku menarik diri, seperti tidak mau berkumpul dan berbicara dengan orang lain, tidak ada kontak mata dan tubuh membungkuk
c. Diskusikan dengan klien hal-hal yang menyebabkan klien menarik diri.
d. Diskusikan dengan klien hal-hal yang menguntungkan dari berinteraksi.
e. Diskusikan dengan klien kerugian bila tidak berinteraksi.
f. Dorong klien untuk membagi masalah yang dimiliki.
g. Libatkan dalam TAK.
2. Manajemen Kestabilan Mood serta Perasaat Aman dan Nyaman (Mood Management).
a. Observasi kesesuaian antara afek dan ungkapan secara verbal klien.
b. Berikan perasaan aman dan nyaman pada klien.
c. Dorong klien mengungkapkan perasaannya.
d. Dorong klien untuk mengungkapkan hambatan dan kesulitan dalam berinteraksi dengan orang lain.
e. Diskusikan dengan klien manfaat berinteraksi dengan orang lain.
f. Kelola pemberian obat sesuai program.
3. Tingkatkan sosialisai (Socialization Enhancement).
a. Bantu klien mengidentifikasi kelebihan, hambatan dan kesulitan dalam berkomunikasi dengan orang lain.
4. Modifikasi perilaku : Ketrampilan sosial
a. Bantu klien mengidentifikasi masalah-masalah interpersonal yang menyebabkan menurunnya/kurannya interaksi dengan orang lain
b. Dorong klien untuk mengungkapkan perasaannya terkait dengan masalah yang dihadapi.
c. Dorong klien meningkatkan interaksi dengan orang lain.
d. Dorong klien mengikuti aktifitas di ruang perawatan.
e. Dorong klien mengisi waktu luangnya dengan aktifitas, seperti libatkan klien dalam TAK dan dorong klien untuk mengikuti aktifitas di ruang rehabilitasi.
5. Tingkatkan keterlibatan keluarga
a. Kaji tingkat pengetahuan keluarga tentang hal-hal dan situasi-situasi yang berpengaruh.
b. Tentukan tingkat ketergantungan klien terhadap keluarga
c. Berikan informasi tentang kondisi klien kepada keluarga.
d. Jelaskan kepada keluarga cara merawat klien dengan isolasi social seperti menjelaskan pentingnya keterlibatan keluarga dalam perawatan klien, dorong keluarga untuk terlibat aktif dalam upaya perawatan yang diberikan.
e. Fasilitasi pertemuan klien dengan keluarga secara periodik.
Rabu, 11 Oktober 2011.
Pukul 13.30 WIB
a. Kepercayaan adalah dasar dari hubungan terapeutik
b. Bahasa nonverbal merupakan bagian besar dari komunikasi dan sangat penting
c. Menyampaikan perhatian dan dapat dengan lebih efektif mengidentifikasi kebutuhan dan masalah dan strategi koping klien.
d. Mendorong klien melakukan hal positif.
e. Mendorong klien untuk dapat berinteraksi.
f. Mengidentifkasi kebutuhan dan masalah klien.
g. Meningkatkan kemampuan klien dalam beraktivitas dan berinteraksi dengan lingkungan.
a. Mengetahui kesesuaian kondisi psikologis klien dengan perilaku.
b. Meningkatkan rasa percaya dan konsentrasi klien.
c. Membantu klien mengenali dan mengungkapkan masalah.
d. Membantu mengidentifikasi kebutuhan dan masalah klien.
e. Mendorong klien untuk berinteraksi
f. Menurunkan tingkat kecemasan dan gejala kejiwaan klien
a. Membantu klien mengenali dan mengungkapkan masalah
a. Membantu klien mengenali dan mengungkapkan masalah
b. Mengidentifikasi masalah dan kebutuhan klien
c. Meningkatkan kemampuan sosialisasi
d. Meningkatkan kemampuan klien dalam beraktivitas dan berinteraksi dengan lingkungan.
e. Meningkatkan kemampuan klien dalam beraktivitas dan berinteraksi.
a. Pengetahuan keluarga mengenai perawatan mempengaruhi terjadi tidaknya kekambuhan
b. Menentukan kemandirian klien sebelum dirawat
c. Keluarga berhak mengetahui perkembangan kesehatan klien
d. Keluarga merupakan orang terdekat klien dan yang akan merawat klien setelah pulang.
e. Dengan pertemuan secara periodik tim kesehatan mampu memantau klien selama di rumah dan keluarga klien mampu memperoleh pemecahan masalah yang mungkin terjadi
2. Rabu, 11 Oktober 2011.
Pukul 13.30 WIB Gangguan konsep diri : harga diri rendah ditandai dengan:
Data Subyektif :
-
Data Obyektif :
- Kontak mata klien buruk, klien hanya mau memandang perawat saat dipanggil namanya, jika diajak bicara klien hanya menunduk.
- Klien terlihat tidak berinisiatif berinteraksi dengan orang lain. Rabu, 11 Oktober 2011.
Pukul 13.30 WIB
TUPAN :
Klien memiliki konsep diri yang positif.
TUPEN :
1. Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 6 kali pertemuan, klien dapat membina hubungan saling percaya dengan perawat dengan kriteria :
a. Klien menunjukkan ekspresi wajah bersahabat.
b. Klien menunjukkan rasa senang, ada kontak mata, mau berjabat tangan dengan perawat.
c. Klien mau menyebutkan nama, mau menjawab salam.
d. Klien mau duduk berdampingan dengan perawat, mau mengutarakan masalah yang dihadapi.
2. Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 8 kali pertemuan, klien dapat mengidentifikasi aspek positif dan kemampuan yang dimiliki dengan kriteria klien dapat menyebutkan :
a. Aspek positif dan kemampuan yang dimiliki klien.
b. Aspek positif keluarga.
c. Aspek positif lingkungan klien.
3. Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 8 kali pertemuan klien dapat menilai kemampuan yang dimiliki untuk dilaksanakan dengan kriteria :
a. Klien mampu menyebutkan kemampuan yang dapat dilaksanakan.
4. Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 9 kali pertemuan, klien dapat merencanakan kegiatan sesuai dengan kemampuan yang dimiliki dengan kriteria :
a. Klien membuat rencana kegiatan harian.
5. Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 10 kali pertemuan klien dapat melakukan kegiatan sesuai rencana yang dibuat dengan kriteria :
a. Klien melakukan kegiatan sesuai jadwal yang dibuat.
6. Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 11 kali klien dapat memanfaatkan sistem pendukung yang ada dengan kriteria :
a. Klien memanfaatkan sistem pendukung yang ada di keluarga. Rabu, 11 Oktober 2011.
Pukul 13.30 WIB
1. Bina hubunga saling percaya dengan menggunakan prinsip komunikasi terapeutik :
a. Sapa klien dengan ramah baik verbal maupun nonverbal.
b. Perkenalkan diri dengan sopan.
c. Tanyakan nama lengkap dan nama panggilan yang disukai klien.
d. Jelaskan tujuan pertemuan.
e. Jujur dan menepati janji.
f. Tunjukkan sikap empati dan menerima klien apa adanya.
g. Beri perhatian dan perhatikan kebutuhan dasar klien.
2.1 Diskusikan dengan klien tentang :
a. Aspek positif yang dimiliki klien, keluarga, lingkungan.
b. Kemampuan yang dimiliki klien.
2.2 Bersama klien buat daftar tentang :
a. Aspek positif klien, keluarga, lingkungan.
b. Kemampuan yang dimiliki klien.
2.3 Beri pujian yang realistis, hindarkan memberi penilaian yang negatif.
3.1 Diskusikan dengan klien kemampuan yang dapat dilaksanakan.
3.2 Diskusikan kemampuan yang dapat dilanjutkan pelaksanaannya.
4.1 Rencanakan bersama klien aktivitas yang dapat dilakukan setiap hari sesuai kemampuan klien :
a. Kegiatan mandiri.
b. Kegiatan dengan bantuan.
4.2 Tingkatkan kegiatan sesuai kondisi klien.
4.3 Beri contoh cara pelaksanaan kegiatan yang dapat klien lakukan.
5.1 Anjurkan klien untuk melaksanakan kegiatan yang telah direncanakan.
5.2 Pantau kegiatan yang dilaksanakan klien.
5.3 Beri pujian atas usaha yang dilakukan klien.
5.4 Diskusikan kemungkinan pelaksanaan kegiatan setelah pulang.
6.1 Beri pendidikan kesehatan pada keluarga tentang cara merawat klien dengan harga diri rendah.
6.2 Bantu keluarga memberikan dukungan selama klien dirawat.
6.3 Bantu keluarga menyiapkan lingkungan di rumah.
Rabu, 11 Oktober 2011.
Pukul 13.30 WIB
a. Awal mula dari membina hubungan saling percaya.
b. Merupakan awal dari langkah komunikasi dengan klien.
c. Memberi rasa nyaman bagi klien dengan memanggil nama kesukaan klien.
d. Memberikan penjelasan bagi klien alasan pertemuan.
e. Memberikan contoh yang baik bagi klien.
f. Sikap empati perawat dapat menjadikan klien merasa diperhatikan oleh perawat.
g. Membuat klien merasa berharga dan diperhatikan.
2.1 Memberikan dorongan bagi klien jika klien masih memiliki kemampuan dan dukungan dari keluarga dan lingkungan.
2.2 Mengidentifikasi aspek positif yang dimiliki oleh klien, keluarga dan lingkungan serta kemampuan yang dimiliki klien.
2.3 Pujian akan memberikan dorongan dan semangat bagi klien untuk melakukan hal positif.
3.1 Mengidentifikasi kemampuan klien.
3.2 Mengidentifikasi kemampuan klien yang dapat dilanjutkan.
4.1 Meningkatkan aktivitas klien secara bertahap.
4.2 Memberikan kegiatan sesuai kemampuan klien.
4.3 Memberikan gambaran kegiatan yang bisa dilakukan klien.
5.1 Mengingatkan klien untuk kembali melakukan kegiatan sesuai jadwal yang telah dibuat.
5.2 Mengobservasi sejauh mana klien mampu melakukan kegiatan yang telah disusun.
5.3 Memberikan penguatan positif bagi klien.
5.4 Kegiatan setelah pulang dapat memberikan aktivitas bagi klien supaya tidak memicu kekambuhan.
6.1 Menghindari faktor-faktor yang menyebabkan klien kambuh.
6.2 Dukungan keluarga sangat berarti dan sangat diperlukan oleh klien.
6.3 Memberikan suasana dan lingkungan yang aman dan nyaman bagi klien.
D. Implementasi dan Evaluasi
Nama : Ny. SK Ruang : Shinta RS Grhasia
No. RM : 027384 Dx. Medis : F.20.3
No. Dx. Implementasi Evaluasi
1 Kamis, 13 Oktober 2011
Pukul 11.00 WIB
1. Menyapa klien dengan ramah dan bersalaman dengan klien.
2. Memperkenalkan nama perawat.
3. Menanyakan nama lengkap dan nama panggilan yang disukai klien.
4. Menjelaskan tujuan pertemuan yakni untuk membahas masalah klien yang dialami.
5. Mengajak klien berbincang-bincang.
6. Memotivasi klien untuk mau berbicara.
7. Menyampaikan RTL :
- Bertemu kembali besok jam 12.30 di kamar klien.
- Membicarakan kemampuan klien yang masih dimiliki.
Jum’at, 14 Oktober 2011
Pukul 12.30 WIB
1. Menyapa klien dengan ramah.
2. Menanyakan kabar klien pada siang ini.
3. Menanyakan apakah semalam bisa tidur nyenyak.
4. Menanyakan makan klien habis atau tidak.
5. Mengingatkan kontrak waktu, tempat serta topik kemampuan yang dimiliki klien.
6. Menjelaskan tujuan pertemuan yaitu untuk mengidentifikasi kemampuan yang masih dimiliki klien.
7. Memotivasi dan memberikan pujian atas kegiatan yang telah dilaksanakan klien dengan baik.
8. Menyampaikan RTL :
- Bertemu kembali hari Senin, tanggal 17 Oktober 2011 pukul 09.00 WIB di kamar klien.
- Membicarakan kegiatan-kegiatan yang biasa dilakukan klien.
Fani
Kamis, 13 Oktober 2011
Pukul 11.15 WIB
S :
- Saat ditanya namanya, klien menjawab : ”S K”
- Saat ditanya bagaimana kabar hari ini klien tidak menjawab dan hanya tersenyum.
O :
- Saat diajak bersalaman, klien membalas bersalaman.
- Klien menunduk, tidak ada kontak mata.
- Klien tidak mau menjawab pertanyaan-pertanyaan lain yang diajukan perawat .
A : Tujuan belum tercapai
P :
- Bertemu di kamar klien pukul 12.30 WIB
- Membicarakan kemampuan klien yang masih dimiliki.
Endah
Jum’at, 14 Oktober 2011
Pukul 13.00 WIB
S :
- Saat disapa perawat klien tersenyum.
- Saat ditanya bagaimana perasaannya siang ini klien tidak menjawab.
- Saat ditanya apakah semalam klien tidur nyenyak, klien hanya mengangguk.
O :
- Klien menunduk saat diajak berbicara dan akan tersenyum dan menatap lawan bicaranya saat dipanggil namanya.
- Klien nampak makan sendiri dan bisa mencuci piringnya sendiri.
A : Tujuan tercapai sebagian
P :
- Bertemu hari Senin tanggal 17 Oktober 2011 pukul 08.00.
- Membahas kegiatan-kegiatan yang biasa dilakukan klien.
Fani
D. Implementasi dan Evaluasi
Nama : Ny. SK Ruang : Shinta RS Grhasia
No. RM : 027384 Dx. Medis : F.20.3
No. Dx. Implementasi Evaluasi
1 Kamis, 13 Oktober 2011
Pukul 11.30 WIB
1. Menyapa klien dengan ramah, memperkenalkan nama klien, menanyakan nama lengkap klien dan nama panggilan kesukaan klien.
2. Menanyakan kabar klien hari ini.
3. Menyampaikan kontrak waktu, tempat dan topik pembicaraan yaitu membahas masalah isolasi sosial klien.
4. Menjelaskan tujuan pertemuan yaitu untuk masalah isolasi klien.
5. Menanyakan pada klien alasan menyendiri.
6. Menyampaikan RTL:
- Bertemu di kamar klien pukul 12.30 WIB
- Membahas keuntungan jika berinteraksi dengan orang lain.
Endah
Jum’at, 14 Oktober 2011
Pukul 12.30 WIB
1. Menyapa klien dengan ramah.
2. Menanyakan kabar klien pada siang ini.
3. Menanyakan apakah semalam bisa tidur nyenyak.
4. Menanyakan makan klien habis atau tidak.
5. Mengingatkan kontrak waktu, tempat serta topik kerugian jika tidak berinteraksi dengan orang lain.
6. Menjelaskan tujuan pertemuan yaitu untuk menjelaskan kerugian jika tidak berinteraksi dengan orang lain.
7. Menanyakan apakah klien sudah kenal teman sekamar
8. Menyampaikan RTL :
- Bertemu hari Senin tanggal 17 Oktober 2011 pukul 08.00 WIB.
- Membahas kerugian jika tidak berinteaksi dengan orang lain.
9. Mengobservasi tingkah laku klien setelah berinteraksi dengan perawat.
Fani
Kamis, 13 Oktober 2011
Pukul 12.00 WIB
S :
- Saat ditanya namanya, klien menjawab : ”S K”
- Saat ditanya bagaimana kabar hari ini klien tidak menjawab dan hanya tersenyum.
O :
- Klien menunduk, tidak ada kontak mata.
- Klien tidak mau menjawab pertanyaan-pertanyaan lain yang diajukan perawat termasuk saat diminta menyebutkan alasan isolasi sosialnya
A : Tujuan belum tercapai
P :
- Bertemu di kamar klien pukul 12.30 WIB
- Bahas keuntungan jika berinteraksi dengan orang lain.
Endah
Jum’at, 14 Oktober 2011
Pukul 13.00 WIB
S :
- Saat ditanya nama klien menjawab: “S K”
- Saat ditanya bagaimana perasaannya siang ini klien tidak menjawab.
- Saat ditanya apakah semalam klien tidur nyenyak, klien hanya mengangguk.
- Saat ditanya apakah klien sudah kenal teman sekamar, klien tidak menjawab dan hanya tersenyum.
O :
- Klien menunduk saat diajak berbicara dan akan tersenyum dan menatap lawan bicaranya saat dipanggil namanya.
- Klien tampak menyendiri di kamar dan tiduran di kasurnya.
A : Tujuan belum tercapai.
P :
- Bertemu hari Senin tanggal 17 Oktober 2011 pukul 08.00.
- Membahas kerugian jika tidak berinteraksi dengan orang lain.
Fani
Komentar
Posting Komentar
askep45.com