 |
Nama Mahasiswa : Effata Soetriatmo
Tempat Praktek : Kamar bersalin RSUP Dr. Sardjtio
Tanggal Praktek : 29-31 Des 2005
Tanggal Pengkajian : 31-12-2005
I. PENGKAJIAN
A. Data Umum
1. Nama : Ny. VTS
2. Umur : 20 th
3. Alamat : Jl. Sri Wedani 16 Yogyakarta
4. Pekerjaan : Mahasiswi
5. Agama : Protestan
6. Suku bangsa : Jawa
7. Status perkawinan : Kawin
8. Pendidikan terakhir : SMTA
9. Tanggal masuk RS : 31-12-2005
10. No. RM : 01 22 04 54
11. Nama suami : Tn. N
12. Umur : 20 th
13. Pekerjaan : Swasta
14. Pendidikan Terakhir : SMTA
B. Data Umum Kesehatan
1. Tinggi Badan/Berat Badan : 165 Cm/ 62,2 Kg
2. Berat badan sebelum hamil : 49,5 Kg
3. Masalah kesehatan khusus : Tidak ada
4. Obat-obatan : Tidak ada
5. Alergi (makanan/obat-obatan/bahan tertentu) : Tidak ada
6. Diet khusus : Tidak ada
7. Menggunakan alat bantu (gigi tiruan/kaca mata/kontak lensa /alat dengar/lain-lain) : Tidak ada
8. Frekuensi BAB : 1 kali/hari, tidak ada keluhan, faeces lunak, warna kuning tua.
9. Frekuensi BAK : ± 5 kali/hari, warna kuning jernih, bau khas urine, tidak ada keluhan.
10. Kebiasaan waktu tidur : Tidur malam 8 jam (21.00-04.00 WIB), tidur siang 1 jam, masalah/gangguan tidur tidak ada.
C. Data Umum Maternitas
- Kehamilan ini direncanakan : Ya, ibu mengatakan sangat menantikan kelahiran anak pertamanya ini.
- Status obstetrikus : G1A0P0, usia kehamilan 40 mg + 6 hr.
- HPHT : 20-03-2005, HPL: 27-12-2005
- Jumlah anak di rumah
| No | Jenis Kelamin | Cara Lahir | Tempat Persalinan dan Penolong | BB Lahir | Komplikasi Selama Proses Persalinan | Keadaan Saat Ini | Umur |
| 1. | - | - | - | - | - | - | - |
- Mengikuti kelas prenatal : Ibu mengatakan tidak tahu apa itu kelas prenatal, tapi selama hamil selalu memeriksakan diri secara teratur di Poliklinik RS Amanah
- Jumlah kunjungan selama kehamilan ini : 7 kali .
- Masalah kehamilan yang lain
a. Trimester I : Mual, muntah, tidak terdapat tekanan darah tinggi, tidak terjadi oedema tungkai, imunisasi Tetanus Toxoid diberikan.
b. Trimester II : Mual berkurang.
c. Trimester III : Imunisasi TT, vitamin, tidak terjadi oedem dan tekanan darah tinggi.
- Masalah kehamilan sekarang
Ibu mengatakan tidak ada masalah yang berarti kecuali sering BAK dan terasa pegel-pegel di punggung.
- Kontrasepsi yang pernah dipakai dan masalah yang pernah dialami selama penggunaan alat kontrasepsi : Tidak ada. Rencana kontrasepsi setelah kehamilan ini : Implant.
10. Makanan bayi sebelumnya
Ibu belum pernah melahirkan, anak yang sekarang adalah anak pertamanya.
11. Pendidikan kesehatan yang ingin Ibu dapatkan selama perawatan : Ibu mengatakan ingin tahu tentang perawatan payudara saat menyusui. Dan manfaat ASI
12. Setelah bayi lahir siapa yang diharapkan membantu : Ibu menyatakan sendiri,dan orang tuanya.
13. Masalah persalinan yang lalu : Ibu belum pernah melahirkan.
D. Riwayat Persalinan Sekarang
1. Mulai persalinan (kontraksi pervaginam)
| Tanggal/Jam | Kontraksi/Pengeluaran Pervaginam |
| 31-12-2005 08.10 | Ibu datang ke IGD RSS dengan hamil 40 mg +6 hr masuk kala I, kenceng-kenceng teratur sejak 31-12-2005 jam 00.00 WIB, lendir darah keluar, air ketuban belum keluar, palpasi: janin letak memanjang, puka, presentasi kepala, sudah masuk panggul. |
2. Keadaan kontraksi
| Tgl/jam | Frekuensi | Lama | Kekuatan | Interval |
| 31-12-05 08.20 08.45 09.00 09.15 09.30 09.45 10.00 | - - - - - - - | 3-4 menit 3-4 menit 3-4 menit 3-4 menit 3-4 menit 2-3 menit 2-3 menit | sedang Sedang Sedang Sedang Kuat Kuat Kuat | 30-35 detik 30-35 detik 30-35 detik 30-35 detik 30-35 detik 40-45 detik 40-45 detik |
3. Frekuensi dan kekuatan denyut jantung janin
| Tgl/Jam | Frekuensi (kali/menit) | Kekuatan |
| 31-12-05 08.20 08.45 09.00 09.15 09.30 09.45 10.00 | 140 140 140 140 144 144 144 | Kuat Kuat Kuat Kuat Kuat Kuat Kuat |
4. Pemeriksaan fisik
a. Kenaikan BB selama kehamilan : 12,7 Kg
b. Tanda-tanda vital : TD:120/90 mmHg, Nadi: 80 x/mnt, Suhu: 36,5 ‘ C, R: 20 x/m.
c. Kepala/Leher : Tidak terdapat oedema, konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik, penglihatan baik, kelenjar tiroid tidak membesar, vena jugularis tidak mengalami kenaikan, tidak ada tanda bekas operasi.
d. Dada : Jantung; tidak ada bising jantung, S dan S2 , murni. Paru-paru; simetris ki/ka, tidak ada ketinggalam gerak, tidak terdengar suara nafas tambahan, wheezing (-), ronchi(-).
e. Payudara : Puting susu menonjol, teraba lunak dan kencang, ASI belum keluar.
f. Abdomen : Terdapat striae gravidarum, tinggi fundus uteri 28 cm.
g. Kontraksi : His sedang sampai kuat, teratur, DJJ (+).
h. Ekstremitas : Tanda Homann(-), varises(-), oedema kaki (-).
i. Refleks : + /+.
5. Pemeriksaan dalam
Jam | Dilakukan Oleh | Hasil |
| 08.10 | Dokter | VU tenang, serviks datar, pembukaan 5-6 Cm, presentasi kepala turun di bidang H-2, sarung tangan lendir darah, selaput ketuban belum pecah. Kesimpulan: Primi gravida, dalam persalinan kala I fase aktif dengan TBJ 2800 gr. Tx : rencana persalinan pervaginal, obs His dan DJJ, evaluasi 2 jam lagi |
| 10.00 | Dokter | VU tenang, dlm vagina licin, pembukaan lengkap, sekret (+), presentasi kepala, kepala turun di H 3-4, lendir darah (+), air ketuban (+) (dipimpin meneran ) |
6. Ketuban pecah tanggal 31-12-2005 jam 10.00 WIB warna jernih.
7. Laboratorium
| Tanggal dan Jenis Pemeriksaan | Hasil Pemeriksaan | Interpretasi |
| 31-12-2005 Darah rutin | WBC 17,6 103/mm3 (4-11) Hb 10 g/dl (13-18) CT/BT 7/2 menit Gol Dara B | Naik Turun Normal |
8. Terapi yang diberikan
| Tanggal | Jenis Terapi | Rute Terapi | Dosis | Indikasi |
| 31-12-05 Jam. 12.00 | Amoxixillin Asam mefenamat Emoneton | Oral Oral Oral | 3 x 500 mg 3 x 500 mg 1 x I tablet | Anti biotik Analgetik Vitamin |
E. Data Psikososial
- Penghasilan keluarga tiap bulan
Ibu mengatakan suaminya bekerja sebagai DJ di Jakarta tidak ada masalah tentang keuangan karena juga masih dibantu oleh orangtuanya
- Bagaimana perasaan anda terhadap kehamilan sekarang
Ibu mengatakan kehamilan ini ditunggu-tunggu, anak yang akan dilahirkan sangat berarti bagi dia dan suaminya.
- Bagaimana perasaan pasangan terhadap kehamilan sekarang
Suaminya sangat mengharapkan kelahiran anak pertamanya.
- Jelaskan respon sibling terhadap kehamilan sekarang
Ibu menganggap tidak ada masalah yang berhubungan dengan respon sibling.
F. Laporan Persalinan
- Kala I
| Tanggal | Jam | Hasil Observasi |
| 31-12-2005 | Jam 08.20 Jam 09.00 Jam 10.00 | His (+), frekuensinya 3-4 menit, lamanya 30-35 detik, kekuatan sedang, air ketuban (-), lendir darah (+), lokasi ketidaknyamanan pada pinggang menjalar ke perut dan terus meningkat, pasien mengeluh nyeri, merintih dan tampak kesakitan, pembukaan 5-6 cm, kepala turun di H2, Tanda vital: TD: 120/90 mmHg, N: 80 x/m, R: 20 x/m, S: 36,5 oC, DJJ: (+) 140 x/menit, kuat. Ibu mengatakan nyeri semakin hebat dibandingkan beberapa jam sebelumnya. Ibu mengatakan meskipun nyerinya terasa tapi akan berusaha untuk bertahan. Ibu tenang, His (+) 3-4 menit, lama 30-45 detik, sedang, air ketuban (-), lendir darah (+), tidaknyaman di pinggang menjalar ke perut, menyatakan nyeri, merintih dan ekspresi wajah tampak kesakitan, selaput ketuban utuh. Tanda vital: TD: 120/90 mmHg, N: 80 x/mnt, R: 20 x/mnt, S: 36,5 oC, DJJ (+) 140 x/mnt kuat Ibu menyatakan sedikit tenang dan berusaha mempersiapkan diri untuk melahirkan. Pembukaan lengkap, kepala turun di H3-4, ketuban sudah pecah, lendir darah (+), His (+) 2-3 menit, kuat, 40-45 detik, DJJ (+) 144 x/mnt, kuat. Tanda vital: TD: 120/80 mmHg, N: 80 x/mnt, R: 20 x/mnt, S: 36,5 oC. (dipimpin meneran). |
- Kala II
| Tanggal | Jam | Hasil Observasi |
| 31-12-2005 | Jam 10.00 Jam 10.10 | Ibu tampak ingin mengejan, anus membuka, perineum menonjol, His (+), frekuensinya 2–3 menit, lamanya 40-45 detik, kekuatan kuat. Pemeriksaan dalam: Pembukaan lengkap, kepala turun di bidang H III-IV, presentasi kepala, urine (-), Ibu dipimpin untuk mengejan, siapkan resusitasi bayi, Dilakukan episiotomi medio-lateral ± 3 Cm. Lahir bayi laki-laki, spontan, APGAR score 7/9, presentasi kepala, BBL: 3100 gr, PBL: 46 Cm, LK: 32 Cm. LD: 32 Cm, LP: 29 Cm, LL: 10 Cm. Bayi normal, tidak ada cacat bawaan. Ibu mengatakan sakit ketika meneran. |
Keadaan umum bayi baru lahir:
a. Berat badan : 2700 gr
b. Panjang badan : 46 Cm
c. Lingkar kepala : 32 Cm
d. Lingkar dada : 32 Cm
e. Lingkar perut : 29 Cm
f. Lingkar lengan : 10 Cm.
APGAR Score
| No. | Tgl/Jam | Karakteristik yg Dinilai | 1 menit | 5 menit |
| 1. | 31-12-2005 10.12 | Denyut jantung | 2 | 2 |
| Pernafasan | 2 | 2 | ||
| Refleks | 1 | 2 | ||
| Tonus otot | 1 | 2 | ||
| Warna kulit | 1 | 1 | ||
| Total | 7 | 9 | ||
| Kesimpulan: Kondisi bayi baik tidak mengalami asfiksia | ||||
- Kala III
| Tanggal | Jam | Hasil Observasi |
| 31-12-2005 | Jam 10.15 | Kontraksi uterus (+), kuat, TFU 2 jari di bawah pusat, ekspresi menahan nyeri, dilakukan stimulasi dengan memasase , plasenta lahir spontan lengkap, bentuk oval, insersi parasentralis, berat 500 gram, panjangtali pusat 50 cm, perdarahan 75 cc, Tanda vital: TD: 110/70 mmHg, N: 84 x/m, R: 20 x/mnt, S: 36,5 oC. Diberikan injeksi Syntosinon 1 Ampul. Ibu mengatakan perutnya terasa melilit dan mules juga terasa nyeri pada jalan lahirnya. |
4 Kala IV
| Tanggal | Jam | Hasil Observasi |
| 31-12-2005 | Jam 10.30 Jam 12.45 | Terdapat luka episiotomi sepanjang 3 Cm, dilakukan jahitan dalam dan luar luka benang Cat gut , perdarahan ± 50 cc, dilakukan toileting luka dengan bethadine, lalu dipasang pembalut, ibu dibersihkan, alat-alat dirapikan. Sambil dilakukan jahitan luka ibu diberikan minum. Tanda vital: TD: 110/70 mmHg, N: 80 x/mnt, R: 18 x/mnt, S: 36,7 oC. Ibu mengatakan nyeri pada jalan lahir dan rasanya ingin tidur, badan terasa lungkrah. Ibu dipindahkan ke ruang kangoroo ( rawat gabung). |
Komentar
Posting Komentar
askep45.com